Клиническая реальность сегодняшнего дня такова, что практическая медицина стремительно развивается по пути специализации. Однако высокая коморбидность среди современного населения требует от клиницистов максимально персонализированного и, что особенно актуально на современном этапе, – междисциплинарного подхода к ведению больных. Даже высококвалифицированному интернисту, подчас, не удаётся в одиночку справиться с букетом различных заболеваний у одного пациента. В этой связи он прибегает к коллегиальной помощи. Что характерно, не только к коллегам-клиницистам, но и морфологам, переоценить эффективное взаимодействие с которыми не представляется возможным. Данная тенденция приобретает особую актуальность в наше время, когда в основе отечественной отраслевой модели находится первичное звено, от профессиональной подготовки специалистов которого зависит львиная доля успехов страны на поприще здравоохранения.
Об этом и многом другом шла речь на очередной образовательной сессии «Амбулаторный приём», ориентированной, главным образом, на поликлинических терапевтов и прошедшей, по традиции, под председательством одного из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, руководителя Общества амбулаторных врачей, члена президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Аркадия ВЁРТКИНА.
Случай из практики
- В нашей профессии мёртвые учат живых, - открыл мероприятие профессор Вёрткин. – Практическую значимость клинико-анатомических конференций переоценить нереально. К сожалению, доктора поликлиник лишены такого учебного пособия – наиболее информативного и показательного, с моей точки зрения.
Эксперт привёл интересный клинический пример. Так, в один из многопрофильных столичных стационаров поступил пациент 50-ти с небольшим лет. Больной предъявлял жалобы на боли в области грудной клетки, преимущественно – с левой стороны, а также одышку, не связанную с физической нагрузкой и общую слабость, появившиеся в течение двух недель. Ранее за медпомощью не обращался. На ЭКГ, что характерно, явных признаков ишемического поражения сердечной мышцы не отмечалось. Мужчина был госпитализирован по «03» с диагнозом «Острый инфаркт миокарда» в отделение кардиореанимации, была назначена необходимая терапия. Однако 3 часа спустя больной потерял сознание. Реанимационные мероприятия дежурной бригадой ОРИТ положительного эффекта не возымели. Была констатирована биологическая смерть пациента. Посмертный клинический диагноз звучал таким образом: «Острый инфаркт миокарда на фоне гипертонической болезни, осложнённый ТЭЛА, а также отёками лёгких и головного мозга».
Казалось бы – всё очевидно: острое начало, болевой синдром, удушье, перегрузка правых отделов сердца и внезапная смерть. Вывод клиницистов, учитывая чрезвычайно кратковременное пребывание больного в стационаре, – логичен.
- Всё так, но давайте посмотрим с другого ракурса, - акцентировал внимание многочисленной аудитории Аркадий Львович. – Ушёл из жизни относительно молодой человек – муж, отец, сын. У родственников, что закономерно, появляются вопросы к докторам: а всё ли возможное было сделано? А вдруг больница неудачная? Быть может, не хотели вникать? Тем более что многими СМИ активно поддерживается негативное отношение общества к докторам. Как результат – абсолютный конфликт. И лишь патологоанатомическое вскрытие может послужить самым беспристрастным судьёй в данном вопросе, - резюмировал эксперт.
Примечательно, что исследование морфологов отнюдь не совпало с заключением клиницистов. Патологоанатомический диагноз «Рак левого лёгкого 4 ст. с метастазами в регионарные лимфатические узлы, печень. ТЭЛА.
Клинико-морфологический диалог
- Для патологоанатома чрезвычайно важно продуктивное взаимодействие с представителями клинических специальностей (о значимости эффективного тандема морфолога и клинициста см. «МГ» №5 от 25.01.2017 г.). Клинико-анатомические разборы – лучшая школа для врача, - сказал, комментируя представленный выше клинический случай, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, вице-президент Общества патологоанатомов России, председатель Московского городского общества патологоанатомов, профессор Олег Зайратьянц. – Сегодняшний пример – очень показателен. Многие заболевания протекают, что называется, «под маской», вводя клиницистов в заблуждение. Тем не менее и морфологам при вскрытии, вопреки распространённому мнению, далеко не всегда всё ясно. Только коллегиальный разбор летального исхода в состоянии дать докторам полноценный ответ о том, что же было с пациентом на самом деле, - добавил он.
В этой связи необходимо заметить, что более полувека назад выдающийся отечественный морфолог-патолог – академик Ипполит Давыдовский впервые предложил проведение общегородских клинико-анатомических конференций на регулярной основе с последующей регистрацией врачебных ошибок. Интересно, что в столичном сегменте отрасли отголоски этой блестящей идеи нашли своё применение – ежемесячно московские доктора собираются для коллегиального и междисдиплинарного обсуждения наиболее загадочных и таинственных летальных исходов.
- Клинико-анатомическая конференция – это высшая форма осуществления контроля качества в лечебно-диагностическом процессе на всех этапах оказания медпомощи, - подчеркнул А.Вёрткин. – Основной задачей такого мероприятия является отнюдь не поиск «крайнего», а совместный учебный процесс для морфологов и клиницистов. Все же разговоры о том, что есть какие-то противопоказания для вскрытия тел умерших, носят обывательско-досужий характер, препятствующий развитию медицинской науки.
- Наша попытка добиться полного расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов меня очень пугает, - посетовал О.Зайратьянц. - Такое в принципе невозможно. Даже в лучших клиниках мира этот показатель составляет минимум 5%. И это – при самом современном оборудовании, причём у стационарных, а не амбулаторных больных. Периодически появляющиеся в СМИ призывы к отказу от вскрытий, на мой взгляд, не что иное как мракобесие. Патологоанатомическое исследование сродни хирургической операции. Без этого невозможно преодоление наших ошибок. Уроки надо извлекать из каждого летального исхода, по возможности не допуская повторения допущенных просчётов. Только так можно научиться медицине.
ВИЧ – беспощадный бич
- Прежде всего, уважаемые коллеги, хочется поделиться с вами определёнными успехами на не самом «ярком» клиническом поприще: нам по сути удалось прекратить распространение ВИЧ-инфекции среди молодёжи в столичном регионе, - заявил руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, главный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения Москвы, профессор кафедры инфектологии и вирусологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Алексей Мазус. – Раннее выявление ВИЧ-инфекции – наша приоритетная цель. Тест на ВИЧ в самом ближайшем будущем должен стать рутинным исследованием, которое надо предлагать молодым пациентам при прохождении ими диспансеризации. И это – задача терапевта. К сожалению, ВИЧ-инфекция по сей день остаётся неизлечимой патологией, однако ранее её выявление с последующей терапией позволяет нам рассчитывать на длительную ремиссию у пациентов.
По мнению А.Мазуса главным достижением отечественных специалистов по диагностике и лечению больных с ВИЧ-инфекцией как в целом по стране, так и в столичном регионе является возможность рождения здоровых детей инфицированными матерями. «Риск заражения у таких детей минимален. Он был бы ещё ниже в случае регулярного посещения нашими женщинами профилактических осмотров у гинеколога», - убеждён эксперт, полагая, что ориентация населения в сторону превентивного подхода к своему здоровью должны лежит в сфере профессиональной компетенции амбулаторного терапевта.
С кратким сообщением «Пациент с подозрением на ВИЧ-инфекцию в практике амбулаторного терапевта» выступила доцент кафедры инфектологии и вирусологии Первого МГМУ, научный сотрудник Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Елена Цыганова:
- Обязательному скринингу на ВИЧ-инфекцию подлежат доноры, граждане других стран, приезжающие в РФ сроком более чем на 3 месяца, медицинские работники – от врачей до младшего персонала, призывники, а также лица, находящиеся в местах лишения свободы. Кроме того, уважаемые коллеги, подобная процедура рекомендована всем без исключения беременным – при постановке на учёт в женскую консультацию, а также в последнем триместре вынашивания плода, пациентам с наличием признаков иммунодефицита, а также больным с инфекциями, передающимися половым путём и потребителям инъекционных наркотиков.
В заключение своего выступления Е.Цыганова выразила сожаление, что лишь небольшая часть пациентов готова признаться врачу в том, что они находятся в группе риска по ВИЧ. Это в значительной степенью обусловлено не слишком толерантным отношением к гомосексуалистам, наркоманам и работникам интим-услуг со стороны общества в нашей стране.
По тропе доверия
- На современных терапевтов возложена колоссальная ответственность – ведь они сталкиваются с неимоверным количеством не только клинических, но и организационных, а также социальных проблем. Именно первичное звено является своего рода вратами отрасли на современном этапе, - поприветствовал аудиторию форума руководитель научно-диспансерного отдела Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-практического комплекса Минздрава России, профессор Фаиль Агеев. – В течение последнего десятилетия проблема приверженности больных к лечению, назначенному докторами, а также отношения пациента и врача в целом приобретает всё большую актуальность. Недавно в нашей клинике был проанализирован комплаенс больных на примере приёма статинов. Результаты, мягко говоря, огорчили: лишь 1 пациент из 10 выполнял рекомендации лечащего врача. Возникает резонный вопрос: а имеет ли смысл, собственно говоря, инвестировать колоссальные суммы денег в разработку медикаментов новых поколений, когда большинство пациентов просто-напросто не выполняют рекомендаций лечащего доктора? Не лучше ли прежде разработать некую концепцию, направленную на стремительный рост комплаентности наших больных?, - справедливо заметил он.
Между тем, не так давно Европейское кардиологическое общество провело исследование, основной задачей которого являлось выявление ключевых причин столь невысокой приверженности к назначаемому врачами лечению среди пациентов на примере невысокого контроля цифр артериального давления у больных с гипертонией. Эксперты пришли к выводу, что главную роль в этом играет так называемая врачебная инерция – формальное отношение докторов к ведению пациентов. В особенности – на амбулаторном этапе.
- Для нашей страны данный вывод носит показательный характер: с трибун всевозможных отраслевых мероприятий большинство неудач на поприще оказания медпомощи безапелляционно списываются на пациентов – дескать, они не выполняют наших рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике различных патологий, а также не ведут здоровый образ жизни. В то же время нельзя забывать и о низкой приверженности со стороны врачей к клиническим рекомендациям, разработанным, кстати говоря, в качестве настольного пособия для них. Парадокс состоит в том, что, по неизвестной доселе причины большинство российских врачей предпочитают полагаться на личный опыт (являющийся подчас ни чем иным как системно повторяющейся ошибкой – Д.В.), нежели на статистически достоверные выводы мультицентровых рандомизированных исследований. Иными словами – отнюдь не все наши доктора признают доказательную медицину, - заключил Ф.Агеев.
Проблема доверия больного к доктору, что интересно, существует не первый век. Так, известный врач и писатель Викентий Вересаев чуть менее столетия назад сказал: «Врач может обладать громадным талантом, уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений, однако всё это остаётся бесплодно, если он не обладает способностью покорять и подчинять себе душу больного». Классику возразить трудно.
Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ»
