Диабетическая нейропатия. Консенсус

Общероссийская общественная организация «Общество врачей России»
Российское научное медицинское общество терапевтов
РОО «Амбулаторный врач»
Ассоциация междисциплинарной медицин

Консенсус
по ведению больных с диабетической нейропатией
в общей врачебной практике

Составители:
Верткин А.Л.
Данилов А.В.
Мкртумян А.М.
Кнорринг Г.Ю.

Подготовка Консенсуса

В обсуждении приняли участие 86 экспертов из всех федеральных округов РФ – терапевты, эндокринологи, неврологи, клинические фармакологи  – главные специалисты городов, округов, научные сотрудники профильных НИИ, работники ВУЗов, практикующие врачи.

Каждый модуль был структурирован и включал положения для обсуждения, каждое из которых встречалось в 2-х и более клинических рекомендациях и руководствах по ведению диабетической полинейропатии. При рассмотрении возможных методов диагностики и лечения, изложенных в модулях или предложенных экспертами, методики, получившие более 30% одобрений, вносились на обсуждение членам Экспертного Совета. Положения, получившие более 90% одобрений, вносились как отражающие общее мнение без дальнейшего обсуждения.
Мнения и рекомендации экспертов по каждому модулю и каждой интервенции были обобщены, проанализированы и представлены  в виде отчета и проекта Консенсуса, обсуждены на заседании Экспертного Совета 8-9 апреля 2017 года, в г.Сочи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диабетическая нейропатия (ДН) — термин, обозначающий патологию нервной системы в клинической или субклинической стадии, которая наблюдается при сахарном диабете (СД) в отсутствие других причин ее развития.
ДН — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.
Диабетическая нейропатия является самым частым осложнением СД, нередко являются причинами нарушения трудоспособности, ранней инвалидизации и смерти пациентов. По данным различных авторов, частота ДН составляет от 15 до 100 % и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести диабета, а также зависит от методов диагностики. После внедрения электрофизиологических методов исследования частота выявления различных вариантов нейропатии составила уже 70–90%, причем к моменту постановки диагноза диабета у четверти больных уже имеются клинические проявления нейропатии, что объясняется длительной доклинической фазой. Частота поражений нервной системы при диабете напрямую связана с длительностью заболевания, степенью тяжести и возрастом больных, хотя и у 20% детей и 70% подростков с диабетом также выявляются признаки полинейропатии.

ПАТОГЕНЕЗ
ДН развивается на фоне свойственных сахарному диабету метаболических и сосудистых нарушений, возникающих вследствие гипергликемии, при этом адекватный контроль уровня глюкозы в крови значительно уменьшает проявления поражений нервов и сосудов, однако не может избавить от них пациента полностью. ДН является следствием нарушений структурно-функционального состояния и метаболического дисбаланса в периферических нервах.
Патогенез нейропатии — результат сложного взаимодействия метаболических, сосудистых и других факторов (рис.1).

Рис.1. Патогенез поражения нервных волокон при диабетической нейропатии (А.М.Мкртумян, 2015)

Накопленные данные о патогенезе и методах лечения ДН показали, что повреждения нервных волокон, особенно на ранних этапах развития СД, являются обратимыми.

КЛАССИФИКАЦИЯ.
Современные классификации выделяют следующие варианты нейропатии: поражения периферических волокон – диффузное или фокальное (периферическая нейропатия) и вегетативных нервов (вегетативная / автономная нейропатия) с нарушением функции внутренних органов. Автономная нейропатия составляет около 15% всех ДН, однако имеет худший прогноз из-за развития тяжелых нарушений функции сердца, органов ЖКТ, мочевыделительной системы и др.

1. Диффузная нейропатия
   1.1 Дистальная симметричная нейропатия:
   • с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма);
   • с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма);
   • с комбинированным поражением (сенсомоторная форма).
   1.2 Автономная (вегетативная) нейропатия:
   • кардиоваскулярная форма;
   • гастроинтестинальная форма;
   • урогенитальная форма;
   • других органов и систем.
2. Фокальная нейропатия:
   • нейропатия черепных нервов;
   • мононейропатия (верхних или нижних конечностей);
   • множественная мононейропатия;
   • полирадикулопатия;
   • плексопатия;
   • туннельные синдромы.

Нарушение функции нервных волокон, очевидно, генерализованное при СД, в каждой конкретной ситуации определяется клиническими акцентами и поражением групп отдельных волокон нервных стволов.

Поражение сенсорных «толстых» волокон приводит к развитию сенсорной безболевой формы ДН: нарушениям равновесия вследствие потери проприоцептивной чувствительности, уменьшению тактильной и вибрационной чувствительности, снижению рефлексов, формированию артропатий и трофических нарушений.

Поражение сенсорных тонких волокон вызывает сенсорную болевую форму нейропатии (нейропатическая боль), которая характеризуется жгучей болью в стопах, усиливающейся по ночам, парестезиями и гипостезиями типа «перчатки» и «носки», аллодинией - возникновением боли в ответ на стимулы, которые в норме не вызывают боль.

Наконец, нечастое поражение вегетативных волокон опосредует развитие вегетативной (автономной) полинейропатии с развитием ортостатической гипотензии, тахикардия в покое, гастропареза, дизурии, гипогидроза, импотенции и ряда других симптомов.

При этом следует подчеркнуть, что жалобы, характерные для нейропатии, отмечаются только у половины пациентов, а у остальных больных она протекает бессимптомно.

Клинический осмотр и запись в амбулаторной карте при первичном обращении пациента  с подозрением на диабетическую нейропатию включает:

1. Указание стажа сахарного диабета (СД)
2. Определение наличия осложнений СД
3. Опрос и осмотр для оценки наличия:
   • нарушений чувствительности  (болевой, температурной, вибрационной);
   • слабости и/или атрофии мышц;
   • болевого синдрома в дистальных отделах конечностей;
   • вегетативных нарушений в виде расстройств деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потоотделения и сексуальной функции
4. Выявление нарушений сна и депрессии, вызванных нейропатической болью

ДИАГНОСТИКА:
Своевременная диагностика ДН способна выявить наличие и нарастание серьезных, в том числе жизнеугрожающих состояний, и предотвратить прогрессирование нейропатии. Диагноз ДН ставится при исключении других причин поражения нервной системы (прежде всего недостаточности витамина В12, гипотиреоза, почечной недостаточности).
Диагноз диабетический нейропатии сомнителен при наличии следующих признаков:

• развитие нейропатии до дебюта или на ранней стадии сахарного диабета;
• формирование нейропатии на фоне хорошо контролируемого сахарного диабета;
• асимметричный характер поражения;
• значительное поражение проксимальных отделов, значительное поражение рук.

При дифференциальной диагностике проводят:

1. Общий анализ крови (СОЭ)
2. Анализ мочи с оценкой мочевого осадка
3. Определение биохимических показателей липидного и углеводного обмена (включая HbA1c), аминотрансферазы
4. Оценивают степень гиповитаминозов (вит.группы В), особенно у лиц старше 50 лет
5. Электронейромиографическое исследование

Консультация эндокринолога при первичном обращении в поликлинику показана при:

1. Неудовлетворительной компенсации уровня гликемии
2. Наличии осложнений СД (нефропатия, ретинопатия и др.)

Консультацию невролога назначают при следующих симптомах:

1. Длительная (> 1 месяца) нейропатическая, некупируемая боль
2. Нарушение чувствительности, выпадение сухожильных рефлексов
3. Дифф.диагноз с рядом хронических недиабетических нейропатий (напр., синдрома Гийена-Барре, наследственных полинейропатий и т.п.)

Следует помнить, что более чем у половины больных СД нейропатия протекает бессимптомно, и лишь данные электромиографических исследований выявляют поражения нервных волокон. Самые яркие симптомы отмечаются при диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии (ДССП), но даже при этом жалобы предъявляют не более половины пациентов.

Разработан ряд простых в употреблении скрининговых опросников, помогающих в диагностике и динамическом наблюдении за больными с нейропатией, например, Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI). * Специфичность метода составляет 95%, чувствительность – 80 % (E.L.Feldman, M.W.Brown, 1994).

Также доступным методом признана Шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS).

Оценка выраженности снижения чувствительности при ДН требует минимальных навыков диагностики нейропатии, а также наличия камертона и неврологического молоточка. Тактильную чувствительность оценивают с помощью 10 г монофиламента. Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц или биотезиометра) и/или сухожильных рефлексов.
Для диагностики самой распространенной формы нейропатии – диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии (ДССП) предложены минимальные диагностические критерии типичной ДССП (Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group).
1) Возможная ДССП:
Наличие следующих симптомов: снижение чувствительности, позитивные нейропатические сенсорные симптомы (например, онемение во сне, колющие или простреливающие, жгучие, ноющие боли) преимущественно в пальцах ног, стопе или всей нижней конечности. Наличие следующих признаков: симметричное снижение чувствительности в дистальных отделах, достоверное снижение или выпадение ахиллова рефлекса.
2) Вероятная ДССП:
Наличие сочетания 2-х или более симптомов и признаков нейропатии из следующих: нейропатические проявления, снижение чувствительности в дистальных отделах,  достоверное снижение или выпадение ахиллова рефлекса.
3) Подтвержденная ДССП:
Наличие снижения скорости распространения возбуждения (СРВ) и одного или нескольких симптомов, одного или нескольких признаков нейропатии подтверждают ДССП.

ТЕРАПИЯ НЕЙРОПАТИИ
Лечение диабетической полинейропатии базируется на 4 основных принципах:
1) интенсивная терапия СД и коррекция факторов риска основного заболевания,
2) лечение, влияющее на патогенетические механизмы демиелинизации и поражения нервных волокон,
3) симптоматическое лечение,
4) воздействие на факторы риска и предотвращение осложнений полинейропатии.

Коррекция гипергликемии
Роль гипергликемии в развитии полинейропатии подтверждена во многих проспективных мультицентровых исследованиях: DCCT (1993–1995), DEKAN (1995), ALADIN-1, ALADIN-2, ALADIN-3 (1995–2000) и более поздних. На значение гипергликемии указывает то, что частота нейропатии у больных СД1 и СД2 одинакова, хотя патогенез этих форм диабета различен. Клинически выраженная нейропатия чаще встречается у лиц с плохо контролируемым СД. Длительная компенсация СД улучшает течение нейропатии и способствует уменьшению числа случаев этого осложнения.

Коррекция гликемии считается важнейшим фактором сдерживания и даже обратного развития ДН. Исследования UKPDS и DCCT и более поздние доказали зависимость развития осложнений СД от длительности заболевания и компенсации углеводного обмена.

Восстановление функции нервных волокон.
Важным патогенетическим направлением терапии ДН является восстановление анатомической и функциональной целостности нервного волокна. Ремиелинизация способствует улучшению проводимости, снижению выраженности симптомов, предотвращает прогрессирование нейропатии и способствует повышению качества жизни больных с ДН. Основным способом ремиелинизации является применение нейротропных витаминов, коферментов, метаболически активных субстанций, корригирующих нарушения обмена в нервной ткани, оказывающих антирадикальное, антиоксидантное действие.

Комплексным, кооперативным действием обладают нейротропные витамины группы В: В1, В6 и В12, в последние годы применяемые в виде готовых официнальных препаратов. Помимо трофического и репаративного в отношении миелина действия, эти комплексы обладают и собственным анальгетическим эффектом.

При структурно-функциональных изменениях нервных волокон при ДПН сочетания нейротрофического, ремиелинизирующего и антиоксидантного эффектов с анальгетическим  удается достичь при назначении метаболических агентов, необходимых для функционирования и восстановления нервной ткани, например, комбинации кокарбоксилазы, АТФ, никотинамида, цианокобаламина (Кокарнит). Описан и анальгетический потенциал комплекса в лечении ДПН, который связан с несколькими взаимопотенцирующими механизмами: АТФ участвует в ингибировании боли на сегментарном уровне, вит.В12 способен усиливать опиоидную, норадренергическую и серотонинергическую антиноцицептивную активности, ингибировать синтез и/или блокировать действие воспалительных медиаторов, а также подавлять эктопическую активность в задних рогах спинного мозга (Ших Е.В., 2016, Jurna I, 1998., Franca Ds et al, 2001). Есть данные, что Кокарнит способствует не только регенерации миелиновой оболочки, но и аксональной (Каракулова и соавт..)

Фармакотерапия нейропатической боли
Выраженность болевого синдрома определяет качество жизни пациентов с ДПН, поэтому терапия нейропатической боли считается одним из ключевых направлений лечения. Применяются средства, снижающие выраженность болевого синдрома и других неврологических проявлений нейропатии (парестезий и т.п.). Самым частым классом препаратов терапии болевых синдромов в РФ являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), однако при ДПН применение их нецелсообразно, так как механизм действии действия препаратов из группы НПВП (препараты из группы НПВП предназначены для лечения ноцицептивной боли) не соответсвует  типу боли при диабетической нейропатии (нейропатическая боль).

Использование опиоидов для лечения болевых синдромов при ДН возможно только при отсутствии эффекта от других препаратов. Среди опиоидов наиболее эффективными при лечении болевой ДПН оказались оксикодон и трамадол (препарат, обладающий низкой аффинностью к опиоидным μ-рецепторам и одновременно являющийся ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина). Пробное лечение трамадолом должно продолжаться не менее 4 недель. Комбинирование трамадола с парацетамолом позволяет снизить дозу трамадола и тем самым риск побочного действия, не жертвуя анальгетическим эффектом.

Для болевой формы ДН зарегистрирован ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) дулоксетин. Лучший эффект препарат оказывает у больных с выраженным болевым синдромом.

Из антиконвульсантов применяется прегабалин, также требуется не менее, чем 8-недельная терапия, хотя эффект отмечается со 2-й недели приема. Описано применение селективного ГАМК-эргического препарата габапентина для лечения нейропатической боли. Эффект развивается быстрее, для достижения результата проводят титрацию дозы с постепенным увеличением.

Дополнительные средства лечения нейропатии
Иные рекомендуемые способы терапии нейропатии, например, электростимуляция спинного мозга, чрезкожная элетростимуляция нервных волокон, акупунктура и т.п. не имеют серьезной доказательной базы.

Воздействие на факторы риска, предупреждение осложнений нейропатии.
Состоит, главным образом, в коррекции факторов риска основного заболевания, профилактике травм и инфекционных поражений кожи нижних конечностей, адекватной гигиене стоп, обработке ногтей, санитарном просвещении пациентов с СД. Реабилитационные мероприятия при нейропатии включают лечебную гимнастику, массаж, методы физиотерапии.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ФОРМУЛЯР
В табл.1 приведен формуляр лекарственных средств для оказания медицинской помощи пациентам с диабетической полинейропатией.