В ожидании очередного Конгресса Европейского кардиологического общества (ЕКО) медицинский мир пребывал в состоянии возбуждённого ожидания – этот научный форум всегда приковывает к себе внимание, а в этом году – внимание особенное. Ведь ожидалось, что будут выпущены обновления по некоторым клиническим руководствам, что буду обнародованы результаты важных для практики крупных клинических исследований. Забегая вперёд, хочу сказать, что Конгресс ЕКО 2017 года в Барселоне полностью оправдал все ожидания. Впрочем, обо всём по порядку.
Первое, что, как мне кажется, наиболее важно, так как уже должно быть частью нашей медицинской практики, это клинические руководства ЕКО. В этом году вышло три обновления старых руководств и одно совсем новое. Обновились руководства по лечению заболеваний периферических артерий [https://academic.oup.com/eurheartj/art icle- lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx095], по клапанным болезням сердца [https://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the- management-of#supplementary-data] и по лечению острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST [https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393]. Кстати, основные положения последних уже есть на русском языке (https://drive.google.com/file/d/0Bw75sNyu9cLmMTFPSmZhVmh1SUU/view). Совсем новыми в этом году стали клинические руководства по использованию двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) [https://academic.oup.com/eurheartj/article- lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx419].
Вообще, говоря о нашей ежедневной медицинской деятельности, выход в свет этих клинических руководств – важнейшее событие. Ведь никто, кроме научных медицинских сообществ, не может быть более полезен для врача, только эти клинические руководства могут быть единственным документом, определяющим правильность или неправильность нашей врачебной деятельности. Поэтому, я призываю каждого врача в интересах пациентов тщательно изучать эти документы и проводить свою работу именно так, как в них рекомендовано.
Многие с нетерпением ожидали на этом конгрессе обнародования результатов нескольких крупных исследований. Позвольте отвлечься и заочно поспорить с некоторыми докторами, считающими, что клинические исследования и их практика стоят на разных полюсах медицины. Конечно же, это не так! Ведь именно результаты исследований в конечном итоге становятся (или не становятся) неотъемлемой частью нашей практики. И зная особенности исследований врач, несомненно, сделает свою работу более качественной. Вот к таким исследованиям, результаты которых можно будет
использовать на практике в самое ближайшее время, относятся EMANATE, COMPASS, RE-DUAL-PCI.
В исследовании EMANATE [http://www.acc.org/latest-in- cardiology/articles/2017/08/16/13/25/mon11am-emanate-apixaban-warfarin-afib-cardioversion- esc-2017] изучалась возможность использовать антикоагулянт апиксабан у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которым выполняется кардиоверсия. Организованное как рандомизированное параллельное исследование, EMANATE включало 1500 пациентов с ФП, которые ранее не принимали антикоагулянт, и которым выполнялась кардиоверсия (средний возраст 65 лет, 33% женщины). Они рандомизировались к приёму апиксабана 10 мг нагрузочно (за 2 часа до кардиоверсии), а затем в дозе 5 мг 2 раза в день или к использованию гепарина/варфарина на короткий срок – менее 48 часов. За 30 дней наблюдения в группе апиксабана не было ни одного случая инсульта или системной эмболии, а в группе гепарина/варфарина – 0,8% (р=0,016). Кроме того, в группе апиксабана было меньше крупных кровотечений – 0,4% против 0,8%. Надо отметить, что частота исчезновения внутриполотного тромбоза через 1 месяц в группе апиксабана и гепарина/варфарина была примерно одинаковой – 52% против 56%.
Вообще, к использованию антитромботических препаратов на этом Конгрессе было приковано особое внимание – всё больше пациентов имеют показания для того или иного воздействия на свёртывание крови. Некоторым из них нужно даже несколько таких препаратов. Например, пациенты с ФП, имеющие острый коронарный синдром (ОКС) или подвергающиеся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Сейчас врачам хорошо известна опасность длительного использования сочетания у этих пациентов ДАТ с варфарином, и сравнительно меньшие риски при использовании ривароксабана с ДАТ или одним ингибитором P2Y12 (из прошлогоднего исследования PIONEER). Авторы исследования RE-DUAL-PCI в этом году показали, что препарат дабигатран также может использоваться у пациентов с ФП, подвергнутых ЧКВ [http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1708454#t=articlehttp://www.nejm.org/doi/full/ 10.1056/NEJMoa1708454#t=article]. В нём более 2,5 тысячи пациентов с ФП и ЧКВ (как плановом, так и после ОКС) были рандомизированы для одного из трёх подходов: первый – тройная терапия варфарином, ингибитором P2Y12 и аспирином (последний отменялся через 1-3 месяца); вторая и третья – дабигатран 150 мг или 110 мг 2 раза в сутки + ингибитором P2Y12. Результаты исследования показали, что случаи больших или клинически значимых кровотечений за 14 месяцев в группе 110 мг и 150 мг дабигатрана были меньше на 48% и 28% соответственно, чем в группе тройной терапии. При этом, частота развития ишемических, тромбоэмболических осложнений и сердечно-сосудистой смерти были во всех трёх группах сравнения сравнительно одинаковыми. Таким образом, исследование RE-DUAL-PCI показало безопасность двойной терапии с дабигатраном у пациентов с ФП и ЧКВ по сравнению с тройной терапией с варфарином.
Но если необходимость антикоагулянтов у пациентов с тромбозами или ФП совершенно очевидна, то для остальных до недавнего времени такая необходимость была очень сомнительной. Всё изменилось с обнародованием результатов исследования COMPASS [http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118#t=article], ставшего поистине «хитом» Конгресса ЕКО 2017 года. Цель этого двойного слепого рандомизированного исследования состояла в том, чтобы узнать может ли пероральный антикоагулянт ривароксабан в сочетании с аспирином или сам по себе быть эффективнее аспирина для вторичной сердечно-сосудистой профилактики. В исследовании COMPASS участвовали более 27 тысяч пациентов со стабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием, которые в двойном слепом режиме были рандомизированы в три группы лечения 1) ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в день с аспирином 100 мг, 2) ривароксабаном 5 мг 2 раза в день, 3) аспирином 100 мг в день. Исследование было остановлено раньше срока из-за очевидного превосходства группы ривароксабан+аспирин, а медиана лечения составила 23 месяца. Его результаты показали, что частота случаев сердечно-сосудистой
смерти, инфаркта миокарда и инсульта (первичная «конечная точка») была значимо меньше в группе риароксабан+аспирин по сравнению с группой аспирина: 4,1% против 5,4% (отношение рисков [ОР] 0,76; 95% доверительный интервал [95%ДИ] 0,66-0,86; р<0,001). И хотя частота больших кровотечений в группе ривароксабан+аспирин была значимо чаще 3,1% против 1,9% (ОР 1,70; 95%ДИ 1,40-2,05; р<0,001), различий по фатальным и внутричерепным кровотечениям выявлено не было. При этом, в группе ривароксабан+аспирин по сравнению с группой аспирина была достоверно меньшей частота смертельных исходов: 3,4% против 4,1% (ОР 0,82; 95%ДИ 0,71-0,96; р=0,01). Таким образом, исследование COMPASS стало первым, показавшим пользу сочетания низкой дозы ривароксабана (2,5 мг 2 аза в день) с аспирином для вторичной профилактики у пациентов со стабильной атеросклеротической болезнью.
Было на этом конгрессе и много научных новостей, которые могут стать частью нашей практики в более отдалённой перспективе. Так, например, в исследовании HPS3/TIMI55-REVEAL [http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706444?query=featured_home] изучалось влияние добавление нового гиполипидемического препарата анацетрапиб (относится к группе CETP – cholesteryl ester transfer protein – ингибитор транспортного белка холестериновых эфиров) на развитие сердечно-сосудистых событий на фоне интенсивной терапии статинами у более чем 30 тысяч пациентов с атеросклеротическим сосудистым заболеванием. Результаты исследования показали, что у пациентов, принимавших анацетрапиб, не только значимо снижался уровень не-ЛПВП холетерина, но была достоверно меньше частота сердечно-сосудистых событий (сердечная смерть, ИМ, коронарная реваскуляризация) по сравнению с теми, кто принимал плацебо: 10,8% против 11,8% (ОР 0,91; 95%ДИ 0,85-0,97; р=0,004). Приём анацетрапиба не был связан с достоверным снижением смертности, что как считают некоторые специалисты, в будущем может стать препятствием к его практическому использованию, особенно с учётом высокой стоимости.
Очень интересными в перспективе могут оказаться результаты исследования
SPYRAL HTN-OFF MED [http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140- 6736(17)32281-X.pdf], в котором проявилась надежда на возрождение возможности лечить артериальную гипертензию методом денервации почечных артерий – методом, который в недавнем казалось, был «похоронен» исследованием SYMPLICITY HTN-3. В SPYRAL HTN-OFF MED использовалась усовершенствованная четырёхэлектродная система одновременной аблации. В исследовании было включено 80 пациентов с нелеченной артериальной гипертензией с исходным систолическим АД 150-180 мм рт.ст. По сравнению с имитирующей процедурой, выполнение денервации приводило к снижению офисного АД через 3 мес на 7,7 мм рт.ст., и снижению АД при 24-х часовом мониторировании на 5,0 мм рт.ст. И хотя исследование было относительно небольшим, возможно, оно позволит возродить методику почечной денервации на практике.
Всегда одними из самых интересных находок являются те, которые относятся к первичной сердечно-сосудистой профилактики. Ведь их результаты могут касаться жизни подавляющего большинства людей. Кажется, что на Конгрессе 2017 года произошло одно из интереснейших событий в этой области. Это результаты исследования PURE [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/abstract] – крупного проспективного эпидемиологического исследования более 135 тысяч лиц 35-70 лет в 18 странах по всему миру, которые наблюдались в среднем 7 лет, и у которых оценивались различные особенности питания и связь их с развитием ИМ и сердечно- сосудистой смерти.. Полученные результаты, по словам журналистов сайте medscape.com «встряхнули область диетологии» («PURE Shakes Up Nutritional Field»). На мой взгляд, «встряхнули», это мягко сказано. Ведь результаты PURE показали, что высокое использование углеводов было связано с повышенным риском общей смертности (наивысший квинтиль против наименьшего ОР 1,28; 95%ДИ 1,12-1,46; р=0,0001), но не
было связано с риском сердечно-сосудистых заболеваний или смертности. Высокое употребление жиров (наивысший квинтиль против наименьшего) было связано с низким риском общей смертности (для насыщенных жиров ОР 0,77; 95%ДИ 0,67-0,87; р<0,0001; для мононенасыщенных жиров ОР 0,86; 95ДИ 0,76-0,99; р=0,0088; для полиненасыщенных жиров ОР 0,80; 95%ДИ 0,71-0,89; р<0,0001). Исследование также показало, что максимальная польза от употребления овощей, фруктов и бобовых была выявлена при употреблении 3-4 порций в день (375-500 г/день), а большее их употребление пользы не добавляло. Ведущий автор исследования доктор Салим Юсуф (Salim Yusuf), комментируя результаты исследования сказал, что «надеется на то, что его (исследования) результаты избавят население от чувства вины из-за умеренного употребления жира. Пока только очень высокое употребление жира – 40% от общего рациона и более – может считаться вредным, но умеренное – около 30% - вполне хорошо. Мы все боимся насыщенных жиров, но не должны этого делать, так как умеренное количество насыщенных жиров кажется полезным. Нам надо избавиться от евангелизма в диетических рекомендациях. Мы должны быть более умеренными» [http://www.medscape.com/viewarticle/884937].
Вот на этой оптимистичной ноте позвольте мне закончить короткий обзор материалов Конгресса ЕКО 2017 года. Краткость эта вынужденная, так как этот, как и каждый подобный научный форум настолько многогранен и настолько полон важной и интереснейшей информации, что говорить о нём можно очень и очень долго. Каждый из вас может самостоятельно ознакомиться со всеми материалами Конгресса на сайте escardio.org в разделе «365».
Эрлих Алексей Дмитриевич -дмн, заведующий отделением кардиореанимации ГКБ No 29 им.Н.Э.Баумана г.Москвы
Ежегодный конгресс европейского кардиологического общества 2017 года – взгляд в будущее из сегодняшнего дня
