…Ещё в III веке до н.э. Гиппократ лаконично и ёмко описал основные симптомы пневмонии: острую и стойкую лихорадку, сухой кашель, дрожь, боль в груди и спине, одышку. В свою очередь знаменитый отечественный терапевт первой половины минувшего столетия профессор Максим Кончаловский отмечал: «Вряд ли найдётся другая инфекция, при которой лихорадка держалась бы с таким постоянством, как при пневмококковой пневмонии».
Действительно, клинические симптомы инфекции нижних дыхательных путей и рентгенологические признаки свежих очаговых инфильтративных изменений в легких при отсутствии другой диагностической альтернативы сразу должны навести на идею пневмонии. И вместе с тем, большое количество больных продолжает умирать от этой, казалось бы «понятной» болезни.
«По данным более чем 6 тыс. аутопсий умерших на дому и в многопрофильном стационаре за 5 лет внебольничная пневмония (ВП), встречается в 25%, причём, как основное заболевание только в 6,4%, в подавляющем же большинстве (93,6%) она выступает как фатальное осложнение кардиоваскулярных, онкологических заболеваний, алкогольной болезни и ХОБЛ», - акцентировал внимание многочисленной аудитории сессии «Амбулаторный приём», состоявшейся 10.04.2018 г. в Москве, директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, руководитель Общества «Амбулаторный врач», заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Л. Вёрткин, представляя историю пациента с ХОБЛ, осложнённой внебольничной пневмонией, на клинико-анатомической конференции, выступившей, своего рода преамбулой форума.
Итак, пациент К., 69 лет, госпитализирован в многопрофильный стационар по «03» в отделение реанимации с диагнозом: «Бронхиальная астма, некупируемый приступ». При поступлении жалобы на одышку вплоть до удушья, кашель с отделением гнойной мокроты, повышение температуры тела до 38С. Из анамнеза известно, что пациент являлся злостным курильщиком. На протяжении 5 лет состоял на диспансерном учёте у пульмонолога с диагнозом ХОБЛ, постоянно получал терапию бронходилятаторами.
Настоящее ухудшение в течение 7 дней до госпитализации, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Пациент обратился в поликлинику, где ему были рекомендованы ингаляции через небулайзер и противовирусные препараты. Ввиду отсутствия небулайзера больной продолжил ранее назначенную терапию дозированными ингаляторами. Но в связи с отсутствием эффекта и ухудшением состояния в виде резкого повышения температуры вызвал «скорую помощь».
При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, заторможен, пониженного питания. Кожные покровы бледные, отеков нет. Одышка с ЧДД до 22 в мин. Сатурация 98%. В лёгких дыхание жёсткое, масса сухих и рассеянных хрипов. ЧСС 110 уд. в мин., артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Из лабораторных показателей обращает на себя внимание лейкоцитоз. На ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и «p-pulmonale». При рентгенографии выявлена правосторонняя верхнедолевая пневмония, признаки эмфиземы и пневмосклероза.
Пациент в течение трёх суток наблюдался в ОРИТ, получал антибиотики, системные глюкокортикоиды и небулайзерную терапию. Затем был переведён в терапевтическое отделение, где на протяжении 2 дней находился в стабильном состоянии, после чего произошло резкое ухудшение: усилилась одышка, ЧДД до 30 в мин., артериальное давление понизилось до 80/40 мм рт.ст. Больной был экстренно переведён в ОРИТ, однако проводимые реанимационные мероприятия не принесли успеха, констатирована биологическая смерть. Труп мужчины отправлен на аутопсию со следующим клиническим диагнозом. Основной: ХОБЛ, хронический гнойно-обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. Осложнения: ДН 3ст. Хроническое лёгочное сердце. Пневмония. Интоксикация. Отёк головного мозга, что полностью подтвердилось результатами секции.
В своей рецензии профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова Е.А. Прохорович отметила, что пациент не был должным образом оценён и не получал на догоспитальном этапе необходимой медикаментозной терапии (постоянный приём бронхолитиков короткого действия говорит о плохом контроле над симптомами заболевания), не вакцинировался от гриппа и пневмококковой инфекции, что для него было жизненно важным! Также не проводилось мониторирование показателя ОФВ1, не была назначена антимикробная терапия.
«Между тем, известно, что пациенты с ХОБЛ подвержены обострениям в виде ВП в два раза чаще. Пневмония на фоне ХОБЛ всегда протекает тяжелее (синдром взаимного отягощения). Это пневмония на фоне уже имеющихся тяжелых изменений бронхов и ткани лёгких, нарушений в системе местной защиты, микробной колонизации слизистой бронхов, что значительно ухудшает прогноз», - резюмировала профессор Прохорович.