Что показал анализ амбулаторных карт умерших пациентов в Северном административном округе Москвы?
РОО «Амбулаторный врач» активно использует клинико-морфологический подход в подготовке практических врачей. Из раза в раз все без исключения мероприятия, проводимые под эгидой Общества, начинаются с клинико-анатомической конференции, основанных на конкретных клинических примерах, иллюстрирующих ошибки поликлинических врачей, повлекшие за собой госпитализацию в стационар и смерть пациента. Цель таких разборов – отнюдь не поиск «крайнего», а коллегиальная работа над ошибками во избежание их повторения. Наряду с этим под эгидой Института амбулаторной терапии и РОО «Амбулаторный врач» был организован цикл вебинаров, прошедший в формате диалогов профессоров терапевта и патологоанатома.
На очередном ПИЛИ, прошедшем в стенах терапевтической клиники МГМСУ им. А.И.Евдокимова на базе столичной ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого, были подняты важнейшие вопросы взаимодействия морфолога и клинициста и проанализированы причины летальных исходов наиболее распространённых, обусловленных не только клинически, но и социально заболеваний и патологических состояний, лидирующих в структуре смертности населения как столичного региона, так и РФ в целом. По традиции мероприятие прошло под председательством директора Института амбулаторной терапии при РОО «Амбулаторный врач», руководителя терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова, профессора, заслуженного деятеля науки РФ Аркадия ВЁРТКИНА.
Диагноз и ещё раз диагноз
- Эффективно функционирующее медучреждение подразумевает продуктивное взаимодействие клиницистов и морфологов между собой, - открыл заседание Аркадий Львович. - Не устаю повторять: клинико-анатомические разборы – лучшая школа для врача, поскольку многие заболевания протекают, что называется, «под маской», вводя клиницистов в заблуждение. Тем не менее, и морфологам при вскрытии, вопреки распространённому мнению, далеко не всегда всё ясно. Только коллегиальный разбор летального исхода в состоянии дать докторам полноценный ответ о том, что же было с пациентом на самом деле, - подчеркнул эксперт, добавив, что полного совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов невозможно.
Так, по данным главного патологоанатома Департамента здравоохранения Москвы, заведующего кафедрой патологической анатомии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, профессора Олега Зайратьянца, даже в лучших клиниках мира этот показатель составляет минимум 5%. И это при самом современном оборудовании, причём у стационарных, а не амбулаторных пациентов. В этой связи очевидно, что уроки следует извлекать из каждого летального исхода, по возможности, не допуская повторения допущенных просчётов. Только так можно научиться медицине.
Всего на рецензию была представлена 31 медицинская карта амбулаторных пациентов: 21 женщина и 10 мужчин, из которых у 4 случаях были установлены онкологические заболевания, в 3 – цирроз печени, а в оставшихся 24 – причиной смерти послужила та или иная сердечно-сосудистая патология. Примечательно, что расхождения в заключениях клиницистов и морфологов было всего 3, что является весьма неплохим показателем, иллюстрирующим позитивные последствия не только в связи с проводимыми на протяжении последних нескольких лет в столичном сегменте отрасли реформ, но и в росте профессионализма врачей САО. Так, 5 лет назад процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов в поликлиниках округа было почти 70% (!).
Профессор А.Вёрткин привёл интересную и не меняющуюся статистику: так, за период 2013-2017 гг. в структуре первоначальных причин смерти по результатам вскрытий умерших на дому москвичей, «призовые места» заняли сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования и всевозможная патология органов ЖКТ.
Изучение амбулаторных карт выявило ряд принципиальных замечаний, к сожалению, повторяющихся из года в год. Среди них: отсутствие рубрификации диагнозов, вынесение гипертонической болезни в качестве основного заболевания, недооценка наличия в анамнезе сахарного диабета, отсутствие в диагнозе важнейших фоновых заболеваний и/или осложнений, фармакотерапия без коррекции и учёта рисков и др.
Как известно, диагноз ГБ, как основной патологии может быть установлен только при исключении сосудистых осложнений со стороны мозга, сердца, аорты и ее ветвей. В других случаях ГБ всегда является фоновой патологией. Поэтому при формулировке диагноза при ГБ следует, прежде всего, выявить основную сосудистую патологию, что имеет ключевое значение для персонифицированной профилактики и лечения.
Ввиду частого отсутствия должного внимания к имеющейся у пациентов «сладкой болезни», чреватой многочисленными и зачастую фатальными осложнениями, А.Вёрткин провёл лапидарный мастер-класс по подходу к выбору основного сахароснижающего препарата в общеврачебной практике на амбулаторном этапе.
«Почка зрения»
Когда речь идёт о наиболее коварных в плане летальности заболеваниях, то чаще всего в этом контексте упоминаются болезни сердца и сосудов, злокачественные новообразования, сахарный диабет, а также хроническая обструктивная болезнь лёгких. Однако в спину лидерам дышит хроническая болезнь почек (ХБП) – комплекс нозологий, обобщающий ряд нефрологических патологий, лежащий, кстати говоря, в основе ряда летальных исходов вследствие онкологии, сердечно-сосудистых катастроф и осложнений диабета. Ситуация усугубляется ещё и тем, что в нашей стране нет однозначной и достоверной статистики «почечных» пациентов, а многие из них состоят в реестре другой внутренней патологии.
Тем не менее цифры удручают: около 70% пациентов начинают заместительную почечную терапию начинают в отделениях реанимации и интенсивной терапии. И это – в столичном регионе. Кроме того, за период с января по декабрь 2017 г. в одном из многопрофильных стационаров Москвы было проведено 304 аутопсии умерших больных, среди которых у 226 (74,3%) был повышен креатинин крови, а заболевания, выявленные у этих пациентов, явили собой целый букет всевозможных патологий: артериальная гипертония, ИБС, хроническая ишемия мозга, сахарные диабет, онкологические заболевания и т.д.
- Одной из причин столь непривлекательной ситуации являются многочисленные пробелы у терапевтов в области нефрологии и отсутствие на регулярной основе мониторинга уровня креатинина в крови у общесоматических пациентов в поликлинике - посетовал А.Вёрткин.
- Среди других, менее принципиальных замечаний на конференции отмечены следующие:
-
- Использование аббревиатур (ПИКС, ЦВБ, ХИГМ, ХИБС, ОССН, ХАИ), а также диагнозов со знаком вопроса
- В посмертном диагнозе указывается риск сердечно-сосудистых осложнений, стенокардия напряжения, функциональный класс ГБ и др.
- Дублируются заболевания: ХИМ и ДЭ или ХИМ и последствия ОНМК
- Не рубрифицированы онкологические заболевания
- В диагнозе фигурирует знак вопроса
- Употребление ошибочных представлений о формулировках диагнозов: сенильная дегенерация головного мозга, атеросклеротический синдром
На амбулаторный манер
В рамках мероприятия профессором А.Вёрткиным была приведена и другая статистика: на протяжении последних нескольких лет большинство жителей САО Москвы не наблюдалось в поликлинике. Исключение составило лишь поликлиническое отделение ГКБ им. В.В.Вересаева, где больные осматривались регулярно, в том числе патронажной службой на дому. Возможно, это связано с тем, что в данной больнице поликлиника является ее частью, а не самостоятельным учреждением и, как следствие, большая преемственность между стационарным и амбулаторным этапом.
- К сожалению, осознание того, что стационарное лечение становится всё менее доступным, и основной акцент в оказании медицинской помощи делается на амбулаторное звено, пришло далеко не ко всем, - сказал, подводя итоги ПИЛИ, Аркадий Львович. - Мы с вами, уважаемые коллеги, должны объяснить пациентам, что амбулаторный врач и врач стационара имеют абсолютно одинаковый сертификат, прошли одинаковую подготовку как в вузе, так и на последипломном этапе. Более того, их возможности в плане чтения профессиональной литературы и посещения различных отраслевых мероприятий абсолютно равны, а поликлиника сегодня – это как новое тысячелетие с изменившимися экономическими и социальными условиями. За всем этим стоит постоянно увеличивающийся объём услуг и медицинской помощи, совершенствование многоуровневой системы работы, развитие стационар-замещающих технологий, активная помощь на дому, создание сети специализированных кабинетов, а очереди пациентов, необорудованные помещения, ненужные подразделения и терапевты-диспетчеры постепенно уходят в небытие, - заключил эксперт.
Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
креативный директор РОО «Амбулаторный врач» –
заместитель главного редактора журнала «Амбулаторный приём»