Амбулаторный телемост «Москва – Тюмень»

Межрегиональные вариации на тему постановки диагноза

Ни для кого не секрет, что всякое лечение должно проводиться только по диагнозу: компетенция и надлежащая профессиональная подготовка практического врача определяется, прежде всего, владением искусства постановки диагноза и назначением на его основании наиболее эффективного и безопасного лечения, принятого к исполнению экспертным сообществом в виде клинических рекомендаций. К сожалению, правилам формулировки диагноза обучены далеко не все представители практического здравоохранения, амбулаторный сегмент которого представляет наибольший интерес в этой связи, поскольку львиная доля медицинской помощи в настоящее время оказывается в первичном звене.

Так, анализ амбулаторных карт в самых разных регионах нашей страны показал, что зачастую они не содержат диагноза вовсе или он выставлен недостаточно корректно. Между тем хорошо известно, что есть основная болезнь, а также фон, на котором она развивается. Кроме того, существуют осложнения и сопутствующие заболевания. Именно такая логически выстроенная модель и должна отражаться в итоговом диагнозе, в то время как многие врачи могут написать просто: «Гипертоническая болезнь» безо всяких дальнейших пояснений.

Проблемам своевременной постановки диагноза, а также должной формулировки его составляющих был посвящён первый Межрегиональный телемост, организованный недавно созданным Институтом амбулаторной терапии, расположенном на базе ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы, и 35 амбулаторными и стационарными медучреждениями Тюменской области.

Вместо предисловия

Примечательно, что значительная часть региональной деятельности РОО «Амбулаторный врач» сконцентрирована в Тюменской области. В регионе состоялись 4 научно-практические образовательные сессии «Амбулаторный приём», а также был дан старт уникальной образовательной программе, ориентированной на специалистов первичного звена здравоохранения – поликлинических терапевтов и врачей общей практики «Терапевт нашего времени», реализуемого обществом «Амбулаторный врач» в Тюменской области при поддержке Департамента здравоохранения региона с целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, участие в котором принимают все региональные амбулаторные медучреждения. Кроме того, в феврале нынешнего года в Тюмени состоялось открытие Симуляционного центра подготовки специалистов первичного звена.

Страсти по диагнозу

- Постановка диагноза – вершина врачебного искусства, - открыл телемост заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий Вёрткин. - Никакое лечение при отсутствии поставленного диагноза обсуждаться не может, - подчеркнул эксперт, напомнив тюменским коллегам, что методологически диагноз представляет собой несколько составных частей: основное заболевание, фоновая патология, сопутствующие болезни и осложнения.

Профессор А.Вёрткин убеждён: надлежащим образом поставленный диагноз должен быть абсолютно структурирован. С его точки зрения, врач, ведущий амбулаторный приём, может поставить предварительный диагноз, что называется, с первого взгляда, оценив внешний вид и социальный статус больного: молодой пациент или пожилой, полный или худой, женщина или мужчина и т.д. Каждой такой категории, настаивает Аркадий Львович, в той или иной степени свойственна своя патология. Наряду с этим А.Вёрткин отметил, что правильно поставленный и должным образом структурированный диагноз способствует стандартизации в здравоохранении, клинико-экспертной работе, управлению и надзору за качеством медицинских услуг, а также наиболее ярко свидетельствует о профессиональной пригодности врача.

Профессор привёл интересные статические данные. Так, по сравнению с США за период 2000-2015 гг. в РФ в 200 раз выше доля «Церебрального атеросклероза» и «Гипертензивной энцефалопатии» в смертности от ЦВБ, что по правилам МКБ-10 либо вообще не употребляется (церебральный атеросклероз), либо используется исключительно при гипертоническом кризе (гипертензивная энцефалопатия), для обозначения причины смерти.

- Диагноз – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней, - акцентировал внимание коллег А.Вёрткин. - Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге, - добавил он, напомнив также, что основное, сочетанное, конкурирующее и фоновое заболевания имеют чёткие критерии, знание которых существенно помогает врачу в корректной рубрификации диагноза.

Эксперт привёл ряд конкретных клинических примеров, отражающих тяжелейшие последствия для пациентов (вплоть до летального исхода), возникших вследствие постановки неправильного диагноза, а также неверной его установки с методологической точки зрения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

Зловещий букет

Одним из ключевых показателей эффективности системы здравоохранения в той или иной стране на сегодняшний день является распространённость коморбидности среди населения. Коморбидный больной в настоящее – явление весьма распространённое в ежедневной клинической и поликлинической практике. Сложившаяся ситуация объясняется множеством факторов, главным из которых, несмотря на кажущуюся парадоксальность, является отраслевой прогресс последних нескольких десятилетий. Как следствие – в связи с увеличением продолжительности жизни – население во всём мире стареет, параллельно обзаводясь всё новыми заболеваниями. Что касается нашей страны, то, согласно экспертной оценке, в наличии у 80% российских пациентов имеются 4 и более различных патологий одновременно.

- Коморбидность, - указал Аркадий Львович, - обусловлена рядом причин: анатомической близостью пораженных болезнью органов, единым патогенетическим механизмом нескольких заболеваний, временной причинно-следственной связью между патологиями, а также когда одна болезнь выступает в качестве осложнения другой. Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хронический инфекционный процесс, воспаление – патологичяеский процесс, лежащий в основе множества нозологий и синдромов, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус и экологическая обстановка, а также генетическая предрасположенность.

Необходимо понимать, что коморбидность – отнюдь не новое явление в клинической реальности. Одновременное сосуществование различных заболеваний у одного пациента наблюдалось с давних времён, однако в течение последних 10-15 лет эта тема стала особенно актуальной. Дело в том, что в связи с увеличением продолжительности жизни население стареет, а чем старше человек – тем больше у него болезней.

- За последние полтора десятка лет произошёл существенный прогресс в диагностике и лечении множества патологий. Тем не менее целиком и полностью избавить пациента от большинства хронических заболеваний современная медицина не в состоянии. Как следствие – мы наблюдаем накопление «хроников» с той или иной степенью компенсации имеющихся в анамнезе болезней, - резюмировал профессор А.Вёрткин.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
креативный директор
РОО «Амбулаторный врач»

25.06.2019

Важно! Мы используем файлы Cookie для лучшей работы сайта. Если вы продолжите использовать сайт, мы будем считать, что вас это устраивает.