Амбулаторный телемост «Москва – Тюмень»

Межрегиональные вариации на тему постановки диагноза

Ни для кого не секрет, что всякое лечение должно проводиться только по диагнозу: компетенция и надлежащая профессиональная подготовка практического врача определяется, прежде всего, владением искусства постановки диагноза и назначением на его основании наиболее эффективного и безопасного лечения, принятого к исполнению экспертным сообществом в виде клинических рекомендаций. К сожалению, правилам формулировки диагноза обучены далеко не все представители практического здравоохранения, амбулаторный сегмент которого представляет наибольший интерес в этой связи, поскольку львиная доля медицинской помощи в настоящее время оказывается в первичном звене.

Так, анализ амбулаторных карт в самых разных регионах нашей страны показал, что зачастую они не содержат диагноза вовсе или он выставлен недостаточно корректно. Между тем хорошо известно, что есть основная болезнь, а также фон, на котором она развивается. Кроме того, существуют осложнения и сопутствующие заболевания. Именно такая логически выстроенная модель и должна отражаться в итоговом диагнозе, в то время как многие врачи могут написать просто: «Гипертоническая болезнь» безо всяких дальнейших пояснений.

Проблемам своевременной постановки диагноза, а также должной формулировки его составляющих был посвящён первый Межрегиональный телемост, организованный недавно созданным Институтом амбулаторной терапии, расположенном на базе ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы, и 35 амбулаторными и стационарными медучреждениями Тюменской области.

Вместо предисловия

Примечательно, что значительная часть региональной деятельности РОО «Амбулаторный врач» сконцентрирована в Тюменской области. В регионе состоялись 4 научно-практические образовательные сессии «Амбулаторный приём», а также был дан старт уникальной образовательной программе, ориентированной на специалистов первичного звена здравоохранения – поликлинических терапевтов и врачей общей практики «Терапевт нашего времени», реализуемого обществом «Амбулаторный врач» в Тюменской области при поддержке Департамента здравоохранения региона с целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, участие в котором принимают все региональные амбулаторные медучреждения. Кроме того, в феврале нынешнего года в Тюмени состоялось открытие Симуляционного центра подготовки специалистов первичного звена.

Страсти по диагнозу

- Постановка диагноза – вершина врачебного искусства, - открыл телемост заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий Вёрткин. - Никакое лечение при отсутствии поставленного диагноза обсуждаться не может, - подчеркнул эксперт, напомнив тюменским коллегам, что методологически диагноз представляет собой несколько составных частей: основное заболевание, фоновая патология, сопутствующие болезни и осложнения.

Профессор А.Вёрткин убеждён: надлежащим образом поставленный диагноз должен быть абсолютно структурирован. С его точки зрения, врач, ведущий амбулаторный приём, может поставить предварительный диагноз, что называется, с первого взгляда, оценив внешний вид и социальный статус больного: молодой пациент или пожилой, полный или худой, женщина или мужчина и т.д. Каждой такой категории, настаивает Аркадий Львович, в той или иной степени свойственна своя патология. Наряду с этим А.Вёрткин отметил, что правильно поставленный и должным образом структурированный диагноз способствует стандартизации в здравоохранении, клинико-экспертной работе, управлению и надзору за качеством медицинских услуг, а также наиболее ярко свидетельствует о профессиональной пригодности врача.

Профессор привёл интересные статические данные. Так, по сравнению с США за период 2000-2015 гг. в РФ в 200 раз выше доля «Церебрального атеросклероза» и «Гипертензивной энцефалопатии» в смертности от ЦВБ, что по правилам МКБ-10 либо вообще не употребляется (церебральный атеросклероз), либо используется исключительно при гипертоническом кризе (гипертензивная энцефалопатия), для обозначения причины смерти.

- Диагноз – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней, - акцентировал внимание коллег А.Вёрткин. - Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге, - добавил он, напомнив также, что основное, сочетанное, конкурирующее и фоновое заболевания имеют чёткие критерии, знание которых существенно помогает врачу в корректной рубрификации диагноза.

Эксперт привёл ряд конкретных клинических примеров, отражающих тяжелейшие последствия для пациентов (вплоть до летального исхода), возникших вследствие постановки неправильного диагноза, а также неверной его установки с методологической точки зрения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

Зловещий букет

Одним из ключевых показателей эффективности системы здравоохранения в той или иной стране на сегодняшний день является распространённость коморбидности среди населения. Коморбидный больной в настоящее – явление весьма распространённое в ежедневной клинической и поликлинической практике. Сложившаяся ситуация объясняется множеством факторов, главным из которых, несмотря на кажущуюся парадоксальность, является отраслевой прогресс последних нескольких десятилетий. Как следствие – в связи с увеличением продолжительности жизни – население во всём мире стареет, параллельно обзаводясь всё новыми заболеваниями. Что касается нашей страны, то, согласно экспертной оценке, в наличии у 80% российских пациентов имеются 4 и более различных патологий одновременно.

- Коморбидность, - указал Аркадий Львович, - обусловлена рядом причин: анатомической близостью пораженных болезнью органов, единым патогенетическим механизмом нескольких заболеваний, временной причинно-следственной связью между патологиями, а также когда одна болезнь выступает в качестве осложнения другой. Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хронический инфекционный процесс, воспаление – патологичяеский процесс, лежащий в основе множества нозологий и синдромов, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус и экологическая обстановка, а также генетическая предрасположенность.

Необходимо понимать, что коморбидность – отнюдь не новое явление в клинической реальности. Одновременное сосуществование различных заболеваний у одного пациента наблюдалось с давних времён, однако в течение последних 10-15 лет эта тема стала особенно актуальной. Дело в том, что в связи с увеличением продолжительности жизни население стареет, а чем старше человек – тем больше у него болезней.

- За последние полтора десятка лет произошёл существенный прогресс в диагностике и лечении множества патологий. Тем не менее целиком и полностью избавить пациента от большинства хронических заболеваний современная медицина не в состоянии. Как следствие – мы наблюдаем накопление «хроников» с той или иной степенью компенсации имеющихся в анамнезе болезней, - резюмировал профессор А.Вёрткин.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
креативный директор
РОО «Амбулаторный врач»