Под грифом «амбулаторно» или в поликлиническом направлении

«XX век ознаменовал новую страницу в мире медицины – эру антибиотиков. Она принесла долгожданное избавление от многих, некогда гибельных недугов. Инфекционные болезни, уносившие миллионы жизней, стали излечимы, что в корне поменяло ход истории. Однако препараты, спасавшие людей еще 30 лет назад сегодня практически бессильны. Виной – широкое и нерациональное, а зачастую и бесконтрольное применение антибиотиков, которое привело к росту резистентности бактерий – процессу, ставшему заметной проблемой для всего мира. Кроме того, наряду с проблемой резистентности остро стоит вопрос безопасности применения антибактериальных препаратов», - открыл очередную научно-образовательную сессию «Амбулаторный приём», ориентированную, главным образом, на специалистов первичного звена, её бессменный лидер – директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, руководитель Общества «Амбулаторный врач», профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий ВЁРТКИН.

Вскрытие покажет

Выявлению осложнений антибактериальной терапии, а именно антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозному колиту была посвящена клинико-анатомическая конференция. Разбору подверглась история пациента 86 лет, госпитализированного в многопрофильный стационар с направительным диагнозом «Двусторонняя пневмония», жалобами на одышку в покое, повышение температуры тела до 38С и жидкий стул до 10 раз в день. Пациент длительное время страдал артериальной гипертензией, перенёс инфаркт миокарда, ему был установлен ЭКС. Также в анамнезе – каротидная эндартерэктомия справа, ТУР простаты по поводу ДГЖП. В течение 10 лет больного беспокоила одышка, периодически – отеки ног. Незадолго до настоящей госпитализации он проходил стационарное лечение по поводу декомпенсации ХСН и двусторонней пневмонии. После выписки отмечал появление диареи, сохранение субфебрильной лихорадки, в течение 3 дней – нарастание одышки, приступы удушья по ночам, в связи с чем был госпитализирован.

При поступлении состояние пациента тяжелое, температура 37,8, небольшие отеки ног. ЧДД 26 в мин., дыхание в лёгких жесткое, справа резко ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке, ЧСС до 100 уд. в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул учащенный, жидкий. Пациент госпитализирован в кардиореанимационное отделение. В качестве основного заболевания в клинический диагноз была вынесена ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма нижней стенки ЛЖ. Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь 3 ст, АГ 3 ст, риск 4. Осложнение: ПЭКС 2016г НК 2Б. Острая декомпенсация ХСН. Тромбоз ушка левого предсердия. Псевдомембранозный колит. Интоксикация. Сопутствующие: ХИГМ. Каротидная эндартерэктомия ВСА справа. Нейросенсорная тугоухость. ДГПЖ, ТУР простаты. Подагра. ХОБЛ вне обострения.

Лабораторно отмечалось нарастание лейкоцитоза, мочевины и креатинина, снижение альбуминов плазмы, повышен Д-димер. Рентгенологически диагностированы явления венозного застоя в МКК, выпот в правой плевральной полости до переднего отрезка VII ребра. При ЭхоКГ отмечается снижение фракции выброса до 36%, митральная и трикуспидальная регургитация 3 ст., дилатация всех полостей сердца, а также значительная легочная гипертензия, диффузный гипокинез, следы жидкости в полости перикарда, аневризма средней трети МПП с дефектом до 4 мм с лево-правым сбросом (открытое овальное окно). На УЗИ: застойная печень и селезенка, асцит. УЗИ в динамике позволило выявить картину выраженного пареза толстой кишки с внутрипросветным депонированием жидкости, свободную жидкость в брюшной полости.

При колоноскопии – картина псевдомембранозного колита. На 2 сутки на фоне проводимой терапии сохранялась диарея, водно-электролитные нарушения, гипопротеинемия, гипотония. Тяжесть состояния обусловлена псевдомембранозным колитом. В связи с этим принято решение о переводе пациента в ОРИТ. Проводилось антибактериальное лечение, коррекция белковых, водно-электролитных нарушений. На вторые сутки лечения в ОРИТ появилась отрицательная динамика в виде нарастания интоксикации, гипотонии, дыхательной недостаточности. Пациент переведён на ИВЛ, однако, несмотря на и реанимационные мероприятия, скончался.

Патологоанатомический диагноз: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и верхушки сердца с пристеночным организованным тромбом, тромбом в ушке левого предсердия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь. Атеро-артериолосклеротический нефросклероз. Двусторонняя нижнедолевая бронхопневмония с признаками организации. Псевдомембранозный колит с тотальным поражением толстой кишки (длительная антибактериальная терапия по поводу пневмонии). Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, мускатная печень. Гидроперикард (50 мл), двусторонний гидроторакс (по 400 мл). Асцит (500 мл). Анасарка. Отёк легких, отёк головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания мозга. Атеросклероз аорты с пристеночным организованным тромбом в брюшном отделе. Открытое овальное окно. 

В качестве рецензента по данной теме выступила доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Елена Вовк: «В основе выбора антибактериальной терапии должна лежать не только эффективность, но и безопасность, так как данный клинический пример продемонстрировал, что пациент скончался не только от осложнения основного заболевания ХСН, но и от ятрогенного осложнения, тяжелого псевдомембранозного колита (ПМК)».

- Важно отметить тот факт, что ПМК может развиться как во время антибактериальной терапии, так и через интервал от 1 суток до 12 недель после прекращения лечения, таким образом у амбулаторного врача должна быть настороженность в отношении данной патологии, – прокомментировал выступление коллеги профессор А.Вёрткин.

Зловещий «хамелеон»

Сообщение, посвящённое трудности диагностики инфекционного эндокардита, сделал главный терапевт Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, заслуженный врач РФ, профессор Владимир Тюрин.

- Инфекционный эндокардит (ИЭ) – одно из немногих заболеваний, представляющих наибольшую трудность на пути постановки диагноза. Сегодня, несмотря на все техническое оснащение более 80% случаев ИЭ не диагностируется на пути направления в стационар, - отметил он.
Для диагностики ИЭ целесообразно использовать «большие» и «малые» критерии. К так называемым «большим» критериям относятся: положительная гемокультура типичных возбудителей ИЭ (в 2 из 2 посевов крови на стерильность до назначения антибиотиков); признаки поражения эндокарда: вегетации на створках клапана или по ходу струи регургитации, абсцесс фиброзного кольца, миокарда, нарушение работы запирательного элемента искусственного клапана, ПЭТ/КТ положительная, ОФЭКТ положительная.

«Малые» критерии ИЭ: предшествующее поражение клапанов или в/в наркомания; температура тела выше 38С; сосудистые симптомы (артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, симптом Лукина, пятна Жаневье); иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор); положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям.

Также к симптомам ИЭ относят суставной синдром (артриты, артралгии, спондилодисцит, спондилоартрит, мышечные контрактуры), внезапную слепоту на 1 глаз, неадекватное поведение (психозы), менингит, миокардит с нарушением ритма сердца.

- ИЭ – это хамелеон в медицине. Он может скрываться под множеством других масок, - подчеркнул В.Тюрин.

ПЦР диагностика ИЭ позволяет увеличить частоту выявления возбудителей сепсиса и эндокардита до 92%, а также установить механизмы резистентности у выделенного возбудителя. В диагностике ИЭ также очень важна ранняя ЭхоКГ (должна быть выполнена в первые 12 часов после первичного осмотра больного). Нейровизиализирующее обследование при ИЭ (КТ, МРТ головного мозга) зачастую позволяет выявлять асимптомные неврологические осложнения (инсульт, микотическую аневризму, внутримозговую гематому и др.), а целенаправленный поиск сосудистых осложнений ИЭ позволит улучшить диагностику ИЭ.

Таким образом, типичной для ИЭ считается лихорадка с ознобами и проливными потами ночью со сменой 1-3 рубашек за ночь; у длительно лихорадящих больных или больных с рецидивами лихорадки после коротких курсов антибиотикотерапии необходимо исключать диагноз ИЭ; необходимо чаще назначать УЗИ селезенки, КТ или МРТ головного мозга для поиска эмболических осложнений или подозрении на ИЭ; помнить о разнообразных масках ИЭ, чаще назначать ЭхоКГ больным с необъяснимой лихорадкой.

«Не дай мне бог сойти с ума»

С докладом на тему «Когнитивные расстройства в терапевтической практике» выступил ведущий научный сотрудник лаборатории электрофизиологических исследований в кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук Михаил Дробижев.

- Таких диагнозов, как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) и хроническая ишемия мозга (ХИМ) просто не существует, и врачи амбулаторного звена должны бороться с этими выдуманными диагнозами, - начал он своё выступление. - К причинам так называемых ДЭП-ХИМ относят атеросклероз сосудов головного мозга, наследственные ангиопатии, системные или церебральные васкулиты, гипертоническую болезнь, сердечную недостаточность, болезни позвоночника, поражения церебральных вен, гормональные расстройства и т.д. Так что такой диагноз можно поставить каждому, - пояснил М.Дробижев.

Как известно, причиной нейрокогнитивных расстройств в 60% случаев является болезнь Альцгеймера, остальные 40% приходится на корко-подкорковую патологию с острым (инсульт) и медленным началом (экстрапирамидные нарушения, лобно-височная дегенерация, алкогольное поражение и др.). Алгоритм диагноза нейрокогнитивного расстройства при болезни Альцгеймера: состояние соответствует критериям большого нейрокогнитивного расстройства; бессимптомное начало, а также постепенное прогрессирование нарушений как минимум в двух когнитивных сферах.

К критериям большого нейрокогнитивного расстройства относят: признаки значительного снижения познавательной способности; нарушение независимости в повседневной деятельности вследствие когнитивного дефицита; возникновение когнитивного дефицита не только во время делирия; в случае, если когнитивный дефицит не объясняется другим психическим расстройством.

Критерии диагноза сосудистого нейрокогнитивного расстройства: чёткая временная связь с острыми или преходящими нарушениями мозгового кровообращения; стабилизация вне сосудистых катастроф; частые неврологические расстройства (гемипарез, дизартрия, апраксия-атаксия, недержание мочи), а также данные нейровизуализации (КТ/МРТ).

- Главной причиной нейрокогнитивного расстройства является макроангиопатия (инсульты). Меры профилактики ишемического инсульта действенны по отношению и к сосудистой деменции: антитромботическая, антигипертензивная терапия, статины, а также хирургическое лечение стеноза внутренней сонной артерии, - подытожил свой доклад М.Дробижев.

Многоликий кашель

Заведующий кафедрой оторинолариногологии МГМСУ профессор Андрей Овчинников представил доклад на актуальную мультидисциплинарную проблему кашля в практике амбулаторного терапевта. «Кашель – защитный механизм, способствующий очищению дыхательных путей (ДП), - напомнил он многочисленной аудитории. - Это наиболее частая причина обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе, а также самый распространённый симптом респираторных заболеваний. До 40% обращений в поликлинику происходят по поводу хронического кашля, - добавил он.

Надо понимать, что кашель нельзя назвать безобидным симптомом. Причин для кашля существует огромное множество, среди них вдыхание раздражающих веществ, аспирация (инородного тела, отделяемого верхних ДП, содержимого желудка), психогенный (невротический) и рефлекторный кашель при патологии наружного и среднего уха. Так или иначе кашель может быть как связан, так и не связан с патологией дыхательной системы.

Однако самая частая причина кашля, по словам докладчика, – это синдром постназального затекания (20-30% пациентов с хроническим кашлем), который объединяет клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей.
- Осведомлённость врачей первичного звена в отношении данного синдрома очень важна, поскольку кашель в данной ситуации не всегда правильно трактуется и ошибочно приписывается хроническому бронхиту, - заключил А.Овчинников.

Патологическая зависимость

О том, какие наркологические проблемы встречаются в соматической практике рассказал главный психиатр-нарколог Минздрава России и Департамента здравоохранения Москвы профессор Евгений Брюн.

- Заболевания, связанные с зависимостью, являются единым болезненным процессом, имеющим различные клинические формы, в том числе: химические зависимости: алкоголизм, наркомании, токсикомании; пищевые зависимости, гэмблинг (игровая зависимость) и другие формы зависимого поведения, и феноменологически проявляющимся расстройствами влечения, - заявил Е.Брюн.

Биологическую основу патогенеза заболеваний, связанных с зависимостью, по словам эксперта, составляет психический дизонтогенез, этиологически выводимый из биохимических нарушений головного мозга (генетическая предрасположенность, травмы, психические и соматические заболевания), психологической дисгармонии, социокультурного и этнического рассогласования, а также искаженной информационной среды. Таким образом, современная наркология признает полиэтиологичность или биопсихосоциальную природу заболеваний, связанных с зависимостью.

- Одновременно с этим необходимо учитывать, что у большинства больных в случаях формирования ремиссии и остановки болезненного процесса (нозоса) остается сумма предрасполагающих факторов, т.е. сохраняется патологическое состояние (патос), что диктует необходимость длительного медицинского наблюдения и противорецидивного лечения, с одной стороны, а также медико-психологической, медико-социальной, профессиональной, юридической, социокультурной и пр. реабилитации при координирующей роли медицины, - резюмировал Е.Брюн.

Юлия ШЕВЧУК