На протяжении последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Ежегодно они уносят более 17 млн. жизней, что составляет 31,5% всех смертей населения планеты и чуть меньше половины, 45%, всех смертей от числа неинфекционных заболеваний (НИЗ – это 4 группы заболеваний, включающих сердечно-сосудистую, онкологическую, бронхолегочную патологию и сахарный диабет).
В Российской Федерации (РФ), по состоянию на 2016 г., половина всех смертей (50,1%; у мужчин – 44,9%, женщин – 55,4%) произошла по причине ССЗ, и это около 1 млн. смертей (940 489), причем более 80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговыми инсультами.
В этой связи значение профилактики ССЗ трудно переоценить. По данным многочисленных эпидемиологических исследований было показано, что снижение смертности от ИБС во многом зависит от коррекции факторов риска (ФР) и только на 40% связано с улучшением лечебных мероприятий. Именно такой подход к ведению пациентов высокого риска кардиоваскулярных событий позволил в целом ряде развитых европейских стран существенно снизить показатели летальности от ССЗ, где по последним данным мужчины чаще умирают от онкологических заболеваний, чем от кардиальной патологии.
Что же такое профилактика ССЗ?
Профилактика ССЗ определяется как совокупность скоординированных действий на популяционном или индивидуальном уровне, направленных на устранение или сведение к минимуму заболеваний и их последствий.
Основными направлениями кардиоваскулярной профилактики являются:
- пропаганда здорового образа жизни у населения,
- создание условий для ведения населением здорового образа жизни,
- оценка ФР ССЗ, суммарного сердечно-сосудистого риска и его снижение за счет модификации всех имеющихся ФР,
- ранняя диагностика ССЗ,
- использование эффективных методов лечения для снижения риска осложнений, улучшения прогноза и качества жизни больных.
Согласно рекомендациям ВОЗ, стратегия профилактики ССЗ включает популяционное направление, раннее выявление пациентов высокого риска и вторичную профилактику.
Важно отметить, что наибольший медицинский и социально-экономический эффект достигается при сочетанном применении всех трех профилактических стратегий.
Популяционная стратегия профилактики ССЗ
Всемирная организация здравоохранения неоднократно подчеркивала важность популяционных профилактических вмешательств, реализация которых приводит к сохранению здоровья, жизней людей и денег в экономике. Таковыми, например, являются закрепленные законодательно популяционные меры, которые позволяют контролировать потребление табака и алкогольной продукции (увеличение налогов от продажи табака и алкоголя, запрет на рекламу, запрет курения и потребление алкоголя в общественных местах и др.). Особо хочется отметить предпринимаемые рядом государств меры по коррекции питания (снижение потребления соли с пищей, замещение насыщенных жиров ненасыщенными и др.), реализация которых успешно конвертируется в уменьшение затрат на медицинскую помощь при различных ССЗ.
В национальных рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (под редакцией чл-корр. РАН, д.м.н., профессора С.А. Бойцова, 2017) отмечается, что данная стратегия имеет ключевое значение для снижения заболеваемости и смертности от ССЗ, так как обеспечивает снижение уровня ФР в популяции без существенных затрат на медицинское обслуживание граждан.
Важнейшую роль в профилактике ССЗ играют такие факторы как, повышение уровня медицинской информированности граждан по вопросам здоровья и повышение их мотивации к ведению здорового образа жизни, регулярное прохождение профилактических медицинских обследований и вакцинации, а также обеспечение условий для ведения здорового
образа жизни.
Анализ причин существенного снижения смертности от ССЗ за последние десятилетия во многих развитых странах мира показал, что вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и коррекции ФР на уровне популяции в снижение смертности от ССЗ приобретает колоссальное значение и составляет, в среднем, от 44% до 60%.
Соблюдение принципов здорового образа жизни и снижение уровня основных ФР на уровне популяции может предотвратить до 80% преждевременных смертей от ССЗ.
Стратегия высокого сердечно-сосудистого риска
По сути, как первичная, так и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний предусматривают коррекцию поведенческих факторов риска, таких как нерациональное питание, недостаточная физическая активность, курение, а также чрезмерное потребление алкоголя.
В 2004 году на Конгрессе Европейского Кардиологического Общества были представлены результаты крупномасштабного международного исследования INTERHEART. Было показано, что из множества факторов риска развития ССЗ, девять из них оказывают определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда. Причем, шесть из этих факторов увеличивают риск острого коронарного события: дислипидемия (apoB/apoAI), курение, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы и сахарный диабет, а три других фактора его снижают: употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность.
Практически те же факторы, и, в первую очередь, наличие артериальной гипертензии, по данным другого глобального исследования INTERSTROKE, завершившегося в 2010 году, определяют риск развития мозгового инсульта.
Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность факторов риска друг с другом и их взаимопотенцирующее действие, сформулирована концепция суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР).
Данная концепция основана на сочетании и потенцировании факторов риска в развитии ССЗ и их осложнений и является базисной при проведении кардиоваскулярной профилактики. Концепция ССР допускает гибкий подход при модификации факторов риска. Если невозможно повлиять на уровень одного ФР, следует добиться максимально возможного снижения суммарного риска за счет коррекции других факторов риска.
Распространенность факторов риска в российской популяции, по данным ряда эпидемиологических исследований, в том числе широко известного «ЭССЕ-РФ», достаточно высока. Так, артериальной гипертензией страдают 43% населения России, курят 39% мужчин и 13,6% женщин, имеют повышенный уровень общего холестерина (> 5 ммоль/л) более половины населения РФ, страдают сахарным диабетом, диагносцированным по уровню HbA1c, 5% населения, низкая физическая активность отмечена у 40%, и, наконец, на недостаточное потребление овощей и фруктов в рационе указали 42% опрошенного населения.
Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторном звене здравоохранения
Пациенты высокого кардиоваскулярного риска – это наиболее многочисленная группа населения, нуждающаяся в особом внимании со стороны работников системы здравоохранения. Вот почему максимально раннее выявление среди населения лиц с высоким суммарным ССР, а также проведение активных профилактических мероприятий с целью коррекции факторов риска в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и комплексного обследования в центрах здоровья трудно переоценить.
В ходе профилактического осмотра/диспансеризации необходимо выявить имеющиеся у пациента факторы риска и оценить сердечно-сосудистый риск, используя Европейский калькулятор - Шкалу SCORE.
Согласно современным отечественным и зарубежным рекомендациям, определение сердечно-сосудистого риска с использованием Шкалы SCORE рекомендуется у взрослых лиц старше 40 лет, за исключением тех, кто автоматически относится к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, включая больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом (для лиц старше 40 лет), хронической болезнью почек и очень высокими уровнями отдельных факторов риска.
Необходимо убедительно разъяснить пациенту связь того или иного ФР (и особенно их сочетания) с развитием конкретного сердечно-сосудистого заболевания и его осложнений.
Очень важно выяснить мотивацию пациента к оздоровлению образа жизни, а для этого - составить поэтапный план модификации образа жизни. Если коррекция одного из факторов риска невозможна по каким-либо причинам, необходимо уделить большее внимание контролю других факторов. Следует регулярно контролировать процесс модификации образа жизни пациента в ходе динамического наблюдения за пациентом при последующих визитов к врачу.
Принципы грамотного профилактического консультирования опираются на следующие моменты: необходимо установить хороший контакт с пациентом и добиться согласия на сотрудничество, а также крайне важно выяснить мнение пациента о причинах его заболевания.
У пациентов с низкой степенью готовности к изменению образа жизни целесообразно использовать мультидисциплинарный подход, то есть, привлекать к консультированию других специалистов: психологов, психотерапевтов, диетологов, наркологов и др. Лицам с высоким ССР и пациентам с ССЗ рекомендуется проведение группового профилактического консультирования в Школах здоровья.
В Российской федерации определение сердечно-сосудистого риска является обязательным у лиц 40-65 лет ежегодно в ходе комплексного обследования в центрах здоровья , один раз в два года в ходе профилактических медицинских осмотров и один раз в три года при диспансеризации определенных групп взрослого населения.
Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Это направление профилактики представляет собой комплекс мер по предупреждению осложнений и смертельных случаев сердечно-сосудистых заболеваний, включая наиболее полную коррекцию факторов риска и лечение пациентов, уже имеющих в анамнезе кардиоваскулярные события.
Вполне очевидно, что профилактические мероприятия у данной категории лиц должны проводиться наиболее агрессивно. Основными механизмами осуществления вторичной профилактики являются: диспансерное наблюдение за больными ССЗ врачами-кардиологами и врачами участковой службы в организациях первичной медико-санитарной помощи; оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, проведение медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения.
В обязательном порядке всем пациентам с ССЗ для достижения безрецидивного течения и профилактики осложнений должны быть проведены:
- своевременная консультация врача-специалиста,
- обследование на наличие показаний к специализированному лечению,
- специализированное, в том числе высокотехнологическое лечение при наличии показаний к его проведению,
- профилактическое консультирование и коррекция устранимых ФР в стационаре в процессе специализированного (высоко-технологичного) вмешательства с участием врача, осуществляющего это вмешательство для повышения мотивации пациента к коррекции выявленных ФР и ведению здорового образа жизни,
- медицинская реабилитация.
Данное направление вторичной профилактикой реализуется в рамках оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационаров, в том числе реабилитационных и санаторно-курортных организаций.
Стратегия вмешательства в зависимости от категории риска
Пациент относится к категории очень высокого риска кардиоваскулярных событий, при наличии в анамнезе ИБС, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, ишемического инсульта; атеросклеротического поражения периферических артерий, значимого стеноза (≥50%) или осложненной атеросклеротической бляшки любой локализации; сахарного диабета с поражением органов-мишеней или с одним из значительно выраженных фактором риска, такими как, артериальная гипертензия, курение, дислипидемия; хронической болезни почек тяжелой степени (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2); 10-летнего риска фатального исхода сердечно-сосудистых заболеваний по SCORE ≥ 10%.
В данной клинической ситуации требуется безотлагательная медикаментозная коррекция факторов риска. При этом, у лиц в возрасте > 60 лет пороговые значения сердечно-сосудистого риска для начала медикаментозной терапии должны интерпретироваться более либерально, так как в старших возрастных группах риск по Шкале SCORE обычно соответствует высокому или очень высокому, даже при отсутствии факторов риска.
Пациент относится к категории высокого риска кардиоваскулярных событий, при наличии заметно повышенного уровня одного из факторов риска, в частности, ОХ > 8 ммоль/л или уровень АД ≥ 180/110 мм рт. ст.; необструктивной (стеноз 20–49%) атеросклеротической бляшки любой локализации или гипертрофии миокарда левого желудочка; неосложненного сахарного диабета; умеренной хронической болезни почек (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2); 10-летнего риска фатального ССЗ по SCORE ≥5% и <10%.
Для этой категории пациентов необходимо проводить интенсивное профилактическое консультирование по изменению образа жизни. При недостаточной эффективности поведенческих вмешательств у таких пациентов рекомендуется рассмотреть переход к медикаментозной коррекции факторов риска.
Если пациент имеет 10-летний риск фатального ССЗ по SCORE ≥ 1% и < 5%, он относится к категории умеренного риска, а при наличии 10-летнего риска фатального ССЗ по SCORE <1% - к категории низкого сердечно-сосудистого риска. В таких ситуациях следует предоставить рекомендации по изменению образа жизни, которые позволят таким лицам оставаться в той же категории риска (при исходно низком риске) или перейти в категорию низкого риска (для лиц с умеренным риском).
У лиц молодого возраста, имеющих, как правило, низкий абсолютный ССР, при проведении профилактического консультирования рекомендуется использовать Шкалу относительного риска. Данная Шкала наглядно демонстрирует то, что у молодых людей с низким абсолютным сердечно-сосудистым риском по Шкале SCORE может наблюдаться высокий относительный риск, который рекомендуется скоррегировать.
Вместо заключения
В 2013 году в EHJ под редакцией профессора Nieuwlaat R. был опубликован обзор, в котором оценивался различный вклад профилактических мероприятий ССЗ, осуществляемый на уровне пациента, врача и системы здравоохранения. Было доказано, что такой вариант воздействия, как использование клинических рекомендации и принятых в различных странах стандартов лечения, представляющих собой структурированные мультидисциплинарные подходы к диагностике, лечению, ведению пациентов с различной патологией, способствуют значительному сокращению риска развития внутрибольничных осложнений для пациентов, перенесших хирургические вмешательства кардиологического профиля. Кроме того, было выявлено, что принятие законодательных актов о запрете курения, способствует сокращению поступления в стационар пациентов с ОКС, что связывали со снижением уровня активного и пассивного курения.
Оценивая вклад медицинских работников в профилактику ССЗ, авторы отметили, что проведение образовательных мероприятий, включая конференции, лекции, семинары, симпозиумы и курсы для повышения профессональной квалификации способствуют повышению приверженности врачей к использованию в повседневной клинической практике отечественных и международных рекомендаций по сердечно-сосудистой проблематике.
Применение аудита и обратной связи с использованием отчетов о проделанной работе за определенный период, который подается в устной, письменной или электронной обеспечивает способствует увеличению внедрения в клиническую практику лечебно-диагностических рекомендаций более, чем на 15%.
И, наконец, возможность предоставления самим пациентам полной информации о вариантах течения и лечения имеющихся у них ССЗ, а также потенциальных результатах лечения и его эффективности, помогает им быть более вовлеченными в ход проводимого лечения и принимать решения о возможной коррекции терапии. Такой подход, по данным европейских исследователей, позволяет на 60% увеличить восприятие у пациентов значимости факторов риска для развития кардиоваскулярного заболевания.
Кроме того, пациенты способны самостоятельно контролировать назначенную им терапию, принимать решения о коррекции дозы препарата с обязательным последующим информированием лечащего врача о проведенных ими изменениях в терапии. Это позволило, согласно приведенным в работе данным, почти на 50% добиться снижения риска развития тромбоэмболических событий при самоконтроле на фоне терапии АВК, а также сократить на 56% частоту госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН на фоне самоконтроля и коррекции терапии со стороны самих пациентов.
С внедрением в практику отечественного здравоохранения диспансерного метода ведения пациентов в соответствии с современными международными и отечественными рекомендациями, безусловно, направлено на расширение использования мер профилактики ССЗ в повседневной работе медицинского персонала. Использование таких обязательных профилактических мер, как краткое профилактическое консультирование врачом-терапевтом и углубленное индивидуальное или групповое профилактическое консультирование медицинскими работниками отделений (кабинетов) медицинской профилактики и центров здоровья, уже в ходе первичного медицинского обследования пациентов в рамках диспансеризации поможет получить ожидаемый положительный эффект и рассчитывать на удовлетворенность пациентов, высокое качество и клиническую эффективность всего лечебно-профилактического процесса.
Елена Саютина, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук.
Статья подготовлена по материалам:
- С.А. Бойцов, Н.В. Погосова и соавт. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017» Методические рекомендации, Москва 2017.
- Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза//Российские рекомендации VI пересмотр, Москва 2017 год.
- Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al.; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case–control study. Lancet 2004; 364(9438).
- Nieuwlaat R, Schwalm JD, Khatib R, et al. Why are we failing to implement effective therapies in cardiovascular disease? Eur Heart J 2013; 34.
- Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Europea Journal, 2018; 39 (33): 3021–3104,