Пациент Г.,71 год, госпитализирован в многопрофильный стационар с подозрением на пневмонию – 10.02.16
Жалобы: на повышение температуры тела до 38,4С, кашель с отделением гнойной мокроты с примесью крови, одышку, слабость, потливость.
В анамнезе:
Длительный стаж курения, ХОБЛ, постоянная фибрилляция предсердий, НК, артериальная гипертония, ЯБ 12-перстной кишки.
Терапия на амбулаторном этапе:
Энап, Амлотоп, Конкор, Аспирин, Тевакомб, Беродуал.
Перед госпитализацией – жаропонижающие препараты.
|
Наиболее вероятные причины кровохарканья |
|||
|
Инфекционные заболевания |
Новообразования |
Сердечно-сосудистые заболевания |
Более редкие причины |
|
•Бронхит острый и хронический •Бронхоэктазы •Туберкулёз •Острая пневмония •Абсцесс лёгкого •Мицетома (аспергиллома) •Паразитарные заболевания лёгких |
•Рак лёгкого •Аденома бронха |
•Легочная гипертензия •Отёк лёгкого •Эмболия легочной артерии |
•Травмы •Врождённые аномалии •Системные заболевания соединительной ткани •Ятрогенная патология •Аутоиммунные заболевания |
Кровохарканье не является патогномоничным симптомом внебольничной пневмонии
Объективно: цианоз губ, над легкими везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца аритмичны. ЧСС 140 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Пастозность голеней.
ЭКГ 10.02.16: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 120-200 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Блокада ПНПГ. SI-QIII.
ЭхоКГ: Дилатация ЛП, гипертрофия и дилатация ЛЖ, значительная легочная гипертензия, ФВ-48%.
Рентгенография ОГК: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Выпот в обеих плевральных полостях.
Лабораторные показатели:
Тропонин-отрицат.
Д-димер-3,2 нг/мл
Вопросы для самоконтроля:
- Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
- Какие анамнестические и объективные данные позволяют дифференцировать диагноз на начальном этапе?
Клинический диагноз на секцию:
Основное заболевание: ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокого риска.
Осложнения основного заболевания: НК IIБ ст. ТЭЛА. Правосторонняя нижнедолевая (инфарктная) пневмония. Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующий диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Обоснование клинического диагноза:
- Ведущей в клинической картине явилась ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма сердца (постоянная фибрилляция предсердий) и формированием хронической сердечной недостаточности.
- Отсутствие должной профилактики антикоагулянтами на амбулаторном этапе привело к развитию наиболее опасного осложнения мерцательной аритмии – тромбоэмболии легочной артерии с формированием инфарктной пневмонии, что подтверждено инструментально и лабораторно (Значительная легочная гипертензия по данным ЭхоКГ, высокий Д-димер, SI-QIII на ЭКГ, двусторонний выпот рентгенологически).
- Причина кровохарканья у данного больного – ТЭЛА.
Результаты аутопсии 12.02.16
Мелкоочаговый кардиосклероз
Гипертрофия ЛЖ
ТЭЛА
Пневмония
Отек легких
Острые эрозии желудка
Патологоанатомический диагноз:
Осн.: ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз.
Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца 480 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см). Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей. Нефроангиосклероз.
Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии в нижней доле правого легкого. Хроническое общее венозное полнокровие. Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.
Соп.: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.