Клинический случай № 2

Пациент Г.,71 год, госпитализирован в многопрофильный стационар с подозрением на пневмонию – 10.02.16

Жалобы: на повышение температуры тела до 38,4С, кашель с отделением гнойной мокроты с примесью крови, одышку, слабость, потливость.

В анамнезе:

Длительный стаж курения, ХОБЛ, постоянная фибрилляция предсердий, НК, артериальная гипертония, ЯБ 12-перстной кишки.

Терапия на амбулаторном этапе:

Энап, Амлотоп, Конкор, Аспирин, Тевакомб, Беродуал.

Перед госпитализацией – жаропонижающие препараты.

Наиболее вероятные причины кровохарканья
Инфекционные заболевания	Новообразования	Сердечно-сосудистые заболевания	Более редкие причины
•Бронхит острый и хронический •Бронхоэктазы •Туберкулёз •Острая пневмония •Абсцесс лёгкого •Мицетома (аспергиллома) •Паразитарные заболевания лёгких	•Рак лёгкого •Аденома бронха	•Легочная гипертензия •Отёк лёгкого •Эмболия легочной артерии	•Травмы •Врождённые аномалии •Системные заболевания соединительной ткани •Ятрогенная патология •Аутоиммунные заболевания

Кровохарканье не является патогномоничным симптомом внебольничной пневмонии

Объективно: цианоз губ, над легкими везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца аритмичны. ЧСС 140 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Пастозность голеней.

ЭКГ 10.02.16: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 120-200 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Блокада ПНПГ. SI-QIII.

ЭхоКГ: Дилатация ЛП, гипертрофия и дилатация ЛЖ, значительная легочная гипертензия, ФВ-48%.

Рентгенография ОГК: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Выпот в обеих плевральных полостях.

Лабораторные показатели:

Тропонин-отрицат.

Д-димер-3,2 нг/мл

Вопросы для самоконтроля:

Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
Какие анамнестические и объективные данные позволяют дифференцировать диагноз на начальном этапе?

Клинический диагноз на секцию:

Основное заболевание: ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокого риска.

Осложнения основного заболевания: НК IIБ ст. ТЭЛА. Правосторонняя нижнедолевая (инфарктная) пневмония. Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующий диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Обоснование клинического диагноза:

Ведущей в клинической картине явилась ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма сердца (постоянная фибрилляция предсердий) и формированием хронической сердечной недостаточности.
Отсутствие должной профилактики антикоагулянтами на амбулаторном этапе привело к развитию наиболее опасного осложнения мерцательной аритмии – тромбоэмболии легочной артерии с формированием инфарктной пневмонии, что подтверждено инструментально и лабораторно (Значительная легочная гипертензия по данным ЭхоКГ, высокий Д-димер, SI-QIII на ЭКГ, двусторонний выпот рентгенологически).
Причина кровохарканья у данного больного – ТЭЛА.

Результаты аутопсии 12.02.16

Мелкоочаговый кардиосклероз

Гипертрофия ЛЖ

ТЭЛА

Пневмония

Отек легких

Острые эрозии желудка

Патологоанатомический диагноз:

Осн.: ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз.

Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца 480 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см). Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей. Нефроангиосклероз.

Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии в нижней доле правого легкого. Хроническое общее венозное полнокровие. Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.

Соп.: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.

23.12.2020