Пациент Г.,75 лет, госпитализирован в многопрофильный стационар с НК III, анасаркой– 30.11.16
жалобы: одышка при мин. нагрузке, отеки ног, мошонки, рук.
В анамнезе:
Осн: ИБС: постинфарктный кардиосклероз
Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 ССО. Сахарный диабет 2 типа.
Осл.: НК III.
Соп.: Хроническая ишемия головного мозга. ДГПЖ.
Терапия на амбулаторном этапе:
Препараты не принимал.
Основные причины смерти коморбидных больных.
Состояние средней тяжести. Отеки ног, мошонки, кистей рук. ЧДД 22 в мин, Дыхание справа ниже середины лопатки не проводится. ЧСС 76 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
ЭхоКГ от 02.12.16:ФВ ЛЖ 35%. Диффузный гипокинез. СДЛА 40 мм рт.ст. (легочная гипертензия).
ОАМ: протеинурия 4 г/л.
Глюкоза крови: 17,4 ммоль/л.
01.12.16 Rg ОГК: Застой в МКК, правоторонний плевральный выпот.
15.01.2016 ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 98 в мин. Рубцовые изменения.
На фоне проводимого лечения у больного сохранялись отеки, плевральный выпот. 07.12.16 при помощи системы «Плеврокан» проведено дренирование плевральной полости справа. Эвакуировано около 3 л серозной жидкости. При контрольной Rg ОГК- жидкость в синусе справа.
09.12.16 наступила смерть больного во сне.
Этиология плеврального выпота в зависимости от его характера
|
Гидроторакс |
Экссудативный плеврит |
Гемоторакс |
Хилоторакс |
Эмпиема плевры |
|
-НК; -цирроз печени; -нефротичес-кий синдром; -тяжелая форма микседемы; -перитонеаль-ный диализ.
|
-пневмония; -инфекционные деструкции легких; -туберкулез легких, плевры; -метастатическое поражение плевры; -системные заболевания соединительной ткани; -системные васкулиты. |
-травма; -mts поражение плевры; -мезотелиома; -ятрогения. |
-врожденный; -травма; -опухоль в грудной полости со сдавлением грудного протока; -ятрогения. - |
-микобактерия туберкулеза; -сифилитичес-кое поражение плевры; -грибковое поражение; -пневмококк; -протей; -синегнойная палочка.
|
Вопросы для самоконтроля:
- Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
- Прокомментируйте отсутствие терапии на амбулаторном этапе.
- Определите факторы неблагоприятного прогноза
Клинический диагноз на секцию:
Основной: ИБС: постинфарктный кардиосклероз.
Фон: Гипертоническая болезнь III стадии с поражением почек. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия.
Осложнения: НК III. ТЭЛА. Нефротический синдром. Отек головного мозга.
Сопутствующие: сочетанный аортальный порок сердца атеросклеротической этиологии. Хроническая ишемия головного мозга. Перелом проксимальной фаланги пятого пальца левой кисти. ДГПЖ.
Обоснование клинического диагноза:
- Диагноз постинфарктного кардиосклероза поставлен на основании сосудистого анамнеза, длительной гипертонической болезни, наличия НК у пациента , и рубцовых изменений на ЭКГ., снижение ФВ ЛЖ и диффузный гипокинез по ЭхоКГ.
- Смертельным осложнением явилось развитие ТЭЛА.
- ТЭЛА заподозрена в связи с тем, что смерть произошла во сне, неожиданно.
Результаты аутопсии 09.12.16
Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз
Гипертрофия ЛЖ
Отек легких
Ишемический инфаркт в базальных ядрах ГМ
Инфаркт селезенки
Мускатная печень
Патологоанатомический диагноз:
Основное: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, 3,IV(стеноз до 70%).
ФОН: Сахарный диабет 2-го типа: стеатоз и фиброз поджелудочной железы, атеросклероз аорты и ее ветвей 3,III. Диабетическая нефропатия с исходом в нефросклероз. Артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда и дилатация полостей сердца (масса сердца=400г, толщина ЛЖ=2,5 см),
ОСЛОЖНЕНИЯ: КОД: Хроническое общее венозное полнокровие: «мускатный» фиброз печени, бурая индурация легких, цианотическая индурация селезенки. Тромбоэмболический синдром: зарубцевавшиеся инфаркты почек, селезенки, ишемический инфаркт базальных ядер правого полушария головного мозга в стадии резорбции. Тромбоэмболия единичной субсегментарной ветви правой легочной артерии. Асцит (2000 мл). Вторичный пиелонефрит в стадии обострения. Левосторонний гидроторакс (1000 мл). Альвеолярный отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Атрофия коры больших полушарий головного мозга. Внутренняя гидроцефалия. Множественные мелкие старые кисты белого вещества головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга, 3,IV, с преимущественным сужением основной артерии на 65% ХОБЛ: Хронический необструктивный бронхит. Эмфизема легких Диффузный сетчатый пневмосклероз. Доброкачественная узловая гиперплазия предстательной железы. Зарубцевавшийся первичный туберкулезный комплекс в S3 верхней доли правого легкого. Липоматоз брыжейки тонкой кишки.
NB! Алгоритм диагностики и лечения анемии см на сайте ambulatory-doctor.ru