Пациент М.,92 года, госпитализирован в многопрофильный стационар по поводу дыхательной недостаточности 2-3 ст– 09.01.17
Жалобы при поступлении:
на одышку, отеки ног.
В анамнезе:
Рак ободочной кишки, гемиколэктомия в мае 2016 года, прогрессирование заболевания с метастазами в легкие, печень, плевру, брюшину, дренирование брюшной полости.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Гипертоническая болезнь 3 ст. Хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз аорты и ее ветвей, стентирование правой бедренной артерии в 2014 году Аденома предстательной железы
Состояние средней тяжести за счет ДН. При осмотре пациент кахексичный, отеки голеней. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧДД в мин. Тоны сердца ритмичные. Шумов нет АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 98 в мин. Живот увеличен за счет асцита.
КТ ОГК от 15.01.17: Левосторонний плевральный выпот. Выраженные пневмофиброзные изменения в легких. Метастатическое поражение легкого. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гепатомегалия. Очаговое поражение печени.
10.01.2017 ЭКГ: ритм синусовый. Одиночная ЖЭС. ЧСС 115 в мин. Рубцовые изменения задней стенки ЛЖ.
Терапия на амбулаторном этапе:
Форадил Комби, беротек.
В ОАК от 09.01.17 гемоглобин 181 г/л, эритроциты 6,02 тыс.
Цитологическое исследование асцитической жидкости: Лимфоцитарный мезотелий в небольшом количестве.
Обращала на себя внимание кахексичность пациента в связи с чем было заподозрено прогрессирование заболевания. С учетом выраженной одышки проведено КТ органов грудной клетки- выявлены метастазы в легкое, печень. Проводилось дренирование брюшной полости- выделено около 8 литров асцитической жидкости. При явлениях дыхательной недостаточности и отека головного мозга наступила смерть больного 20.01.17.
Вопросы для самоконтроля:
- Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
- Прокомментируйте терапию на амбулаторном этапе
- Определите факторы неблагоприятного прогноза
Клинический диагноз на секцию:
Основное заболевание:
1) Рак ободочной кишки, гемиколэктомия в мае 2016 года, прогрессирование заболевания с метастазами в легкие, печень, плевру, брюшину, метастатический плеврит, метастатический асцит, дренирование брюшной полости.
Осложнения: Кахексия. ТЭЛА. Интоксикация.
2) ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Осложнения: Хроническое легочное сердце. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ). Гипертоническая болезнь 3 ст. Хроническая болезнь почек. Хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз аорты и ее ветвей, стентирование правой бедренной артерии от 2014г. ДГПЖ.
Обоснование клинического диагноза:
- Диагноз рака ободочной кишки установлен на основании анамнеза, метастатического поражения, выявленного по данным КТ и выраженной кахексии.
- ХОБЛ установлен на основании длительного анамнеза курения (более 40 лет), использования ингаляторов с положительным эффектом.
Результаты аутопсии 20.01.17
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Рак нисходящего отдела ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия в мае 2016 года). Метастазы в печень, лимфоузлы ворот печени, корня легкого, диафрагму. T3N2M1.
Осложнения основного заболевания: Раковая интоксикация. Отек головного мозга. Отек легких. Двусторонний выпот в плевральных полостях (по 1000 мл). Лапароцентез 17.01.2017. Дистрофия паренхиматозных органов.
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Диффузный сетчатый и перибронхиальный пневмосклероз. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий (бляшки в стадии кальциноза, суживающие просвет артерий до 25%), аорты (в стадии кальциноза). Состояние после стентирования правой бедренной артерии (2014г).Мелкие субкапсулярные кисты почек. Узловая гиперплазия предстательной железы.