Клинический случай № 5

Пациент М.,92 года, госпитализирован в многопрофильный стационар по поводу дыхательной недостаточности 2-3 ст– 09.01.17

Жалобы при поступлении:

на одышку, отеки ног.

В анамнезе:

Рак ободочной кишки, гемиколэктомия в мае 2016 года, прогрессирование заболевания с метастазами в легкие, печень, плевру, брюшину, дренирование брюшной полости.

ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Гипертоническая болезнь 3 ст. Хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз аорты и ее ветвей, стентирование правой бедренной артерии в 2014 году Аденома предстательной железы

Состояние средней тяжести за счет ДН. При осмотре пациент кахексичный, отеки голеней. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧДД в мин. Тоны сердца ритмичные. Шумов нет АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 98 в мин. Живот увеличен за счет асцита.

КТ ОГК от 15.01.17: Левосторонний плевральный выпот. Выраженные пневмофиброзные изменения в легких. Метастатическое поражение легкого. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гепатомегалия. Очаговое поражение печени.

10.01.2017 ЭКГ: ритм синусовый. Одиночная ЖЭС.  ЧСС 115 в мин. Рубцовые изменения задней стенки ЛЖ.

Терапия на амбулаторном этапе:

Форадил Комби, беротек.

В ОАК от 09.01.17 гемоглобин 181 г/л, эритроциты 6,02 тыс.

Цитологическое исследование асцитической жидкости: Лимфоцитарный мезотелий в небольшом количестве.

Обращала на себя внимание кахексичность пациента в связи с чем было заподозрено прогрессирование заболевания. С учетом выраженной одышки проведено КТ органов грудной клетки- выявлены метастазы в легкое, печень. Проводилось дренирование брюшной полости- выделено около 8 литров асцитической жидкости. При явлениях дыхательной недостаточности и отека головного мозга наступила смерть больного 20.01.17.

Вопросы для самоконтроля:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
  2. Прокомментируйте терапию на амбулаторном этапе
  3. Определите факторы неблагоприятного прогноза

Клинический диагноз на секцию:

Основное заболевание:

1) Рак ободочной кишки, гемиколэктомия в мае 2016 года, прогрессирование заболевания с метастазами в легкие, печень, плевру, брюшину, метастатический плеврит, метастатический асцит, дренирование брюшной полости.

Осложнения: Кахексия. ТЭЛА. Интоксикация.

2) ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Осложнения: Хроническое легочное сердце. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ). Гипертоническая болезнь 3 ст. Хроническая болезнь почек. Хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз аорты и ее ветвей, стентирование правой бедренной артерии от 2014г. ДГПЖ.

Обоснование клинического диагноза:

  1. Диагноз рака ободочной кишки установлен на основании анамнеза, метастатического поражения, выявленного по данным КТ и выраженной кахексии.
  2. ХОБЛ установлен на основании длительного  анамнеза курения (более 40 лет), использования ингаляторов с положительным эффектом.

Результаты аутопсии 20.01.17

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание:  Рак нисходящего отдела ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия в мае 2016 года). Метастазы в печень, лимфоузлы ворот печени, корня легкого, диафрагму. T3N2M1.

Осложнения основного заболевания: Раковая интоксикация. Отек головного мозга. Отек легких. Двусторонний выпот в плевральных полостях (по 1000 мл). Лапароцентез 17.01.2017. Дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Диффузный  сетчатый и перибронхиальный пневмосклероз. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий (бляшки в стадии кальциноза, суживающие просвет артерий до 25%), аорты (в стадии кальциноза). Состояние после стентирования правой бедренной артерии (2014г).Мелкие субкапсулярные кисты почек. Узловая гиперплазия предстательной железы.

23.12.2020

Важно! Мы используем файлы Cookie для лучшей работы сайта. Если вы продолжите использовать сайт, мы будем считать, что вас это устраивает.