Клинический случай № 8

Пациентка С., 63 года, госпитализирована в многопрофильный стационар –12.01.16

Жалобы:
боли в животе, костях; отсутствие аппетита , общая слабость

В анамнезе:
В 2003 году гастрэктомияпо поводу рака желудка , множественные курсы полихимиотерапиии лучевой терапии . В 2004 году перенес ОИМ . В 2009 году ОНМК .

Терапия на амбулаторном этапе:
Не получал

Состояние средней тяжести. Кахексия. Кожные покровы бледные. Отеки ног. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации. ЧСС 80 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст.

Б.х крови альбумин 21 г/л , билирубин общий 41 г/л, ЛДГ –277МЕ/л
В ОАК-Hb116 г/л , MCV 90,2фл, PLT–63, WBC -14 . СОЭ-36
РентенОГК -Диффузный пневмосклероз. Атеросклероз орты
УЗИ –Пневматозкишечника Диффузные изменения поджелудочойжелезы .

На ЭКГ Фибрилляция предсердий с ЧСС 70-140 в мин. НБПНПГ

Симптомы тревоги (красные флаги) при хронической боли в животе:

появление боли в животе в возрасте старше 40-50 лет
сохранение боли в ночные часы (в период сна)
прогрессирующее похудание
субфебрилитет, лихорадка
изменения лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ)

Вопросы для самоконтроля:

Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
Прокомментируйте терапию на амбулаторном этапе
Определите факторы неблагоприятного прогноза

Заболевания, наиболее часто вызывающие боль в животе

Заболевания органов пищеварения, вызывающие хроническую боль в животе

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
хронический холецистит
хронический панкреатит
функциональные расстройства органов пищеварения (синдром раздраженного кишечника и др.) и др.

Заболевания органов пищеварения, при которых наиболее часто возникает «острый живот»

перфорация опухоли желудка, язвы желудка и 12-перстной кишки
вклинение желчного камня в желчный проток
острый холецистит
острый панкреатит
ущемленные пупочная, паховая и бедренная грыжи
острый аппендицит
кишечная непроходимость
дивертикулит
рак толстой кишки и др.

Заболевания других органов и систем, при которых возникает боль в животе

инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
пневмония в нижней доле легкого
ишемическая болезнь органов пищеварения
тромбоз мезентеральных сосудов
разрыв аневризмы брюшной аорты
кетоацидоз и др.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Первично-множественный рак : Рак тела желудка состояние после резекции 2003 год. Рак нижней трети пищевода. T3M1Nх. Метастазы в кости , состояние после повторных курсов химио и лучевой терапии . ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии.

Осложнения.: НК2. Кахексия. Интоксикация . Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Последствия ОНМК. Гипертоническая болезнь 3 ст, высокий риск.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз: Первично-множественный рак : Рак тела желудка состояние после резекции 2003 год. Рак нижней трети пищевода. T3M1Nх. Метастазы в кости , состояние после повторных курсов химио и лучевой терапии . ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. поставлен на основании анамнеза , клинических данных , электрокардиографии.
Смертельным осложнением явились нарастающая интоксикация и отек головного мозга

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз :Первично-множественный рак : Рак тела желудка состояние после резекции 2003 год. Рак нижней трети пищевода. T3M1Nх. Метастазы в кости , состояние после повторных курсов химио и лучевой терапии . ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. поставлен на основании анамнеза , клинических данных , электрокардиографии.
Смертельным осложнением явились нарастающая интоксикация и отек головного мозга

Результаты аутопсии 16.01.17

Патологоанатомический диагноз:

Осн.: Рецидив рака желудка в зоне эзофагоеюнального анастамоза с прорастанием в параэзофагиальную клетчатку, метастазами в параэзофагеальных и мезентериальных лимфатических узлах. РТ4рN2pM0. Операция гастрэктомия в 2003г. Множественные курс химио-и лучевой терапии.

Осл.: Истощение . Паренхиматозная дистрофия внутренних органов .Двусторонняя полисегментарная очаговая сливная пневмония. Отек легких. Отек головного мозга.

Соп.: Постинфарктный кардиосклероз задне-боковой стенки левого желудочка; стенозирующий коронаросклероз ( 3ст). Артериальная гипертензия : концентрическая гипертрофия миокарда ( масса сердца- 490гр, толщина стенки левого желудочка -1,7 см)

23.12.2020