Возможно ли победить рак головного мозга?

Онкология – не только бич, но и один из главных трендов клинической медицины на современном этапе. В экономически развитых странах именно злокачественные новообразования лидируют в структуре общей смертности населения, обойдя на «крутом вираже» сердечно-сосудистые катастрофы. Более того, в этих государствах образовательная программа на предмет той или иной патологии включает в себя онкологический раздел. Иными словами, с раком в экономически развитых странах так или иначе сражаются клиницисты практически всех специальностей.

Отдельный интерес не только с научно-практической, но и социальной точки зрения представляют онкологические патологии центральной нервной системы. В частности, злокачественные новообразования головного мозга рецидивируют практически в 100% случаев, безжалостно унося людские жизни. Более того, рак главного органа человеческого организма «молодеет» с каждым годом, поражая всё более юные группы населения. Разумеется, это удручает, однако клиницисты не сдаются и стараются, что особенно отрадно и позитивно, – командным междисциплинарным подходом дать весомый отпор тотальной малигнизации, приобретающей масштабы всемирной эпидемии.

Именно об этом шла речь на очередной московской городской клинико-анатомической конференции, собравшей руководителей столичных медучреждений, а также главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) и прошедшей, по традиции, под председательством заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития, профессора, заслуженного врача РФ Леонида ПЕЧАТНИКОВА. Забегая вперёд, хочется отметить, что у проводимого мероприятия отсутствовал так называемый анатомический компонент – на суд клинической общественности был вынесен случай без летального исхода. Тем не менее, эта история вызвала неподдельный интерес у собравшихся.

Вместо предисловия

- Опухоли головного мозга – настоящий бич человечества, - открыл конференцию известный отечественный нейрохирург, член-корреспондент РАН Алексей Кривошапкин. – Это новая форма эпидемии, перед которой пасует современная клиническая медицина? Что же это такое? Популяционные исследования красноречиво демонстрируют «единогласное» бессилие докторов перед данной онкологической патологией. Что характерно, злокачественные глиомы поражают в большинстве своём людей, занимающихся интеллектуальным трудом. Иными словами – все без исключения, кто находится в этом большом зале, независимо от пола, возраста, сопутствующих заболеваний и т.д. находятся в группе риска по данной нозологии. У эпидемиологов накопились данные, свидетельствующие о том, что рак головного мозга неуклонно пятится вперёд. Есть подозрения, что все те гаджеты, без которых современный человек не может прожить и дня, являются одним из факторов риска малигнизации мозговой ткани. Этому посвящён целый ряд серьёзных исследований, на многих научных площадках во всём мире ведутся активные дебаты на этот счёт, однако до сих пор нет убедительных данных, целиком и полностью подтверждающих эту гипотезу. Как и опровержений, собственно говоря, - заключил он.

Как известно, известно диагностические возможности, в том числе и при онкологических заболеваниях, не стоят на месте. Только в столичном регионе с помощью КТ, МРТ и ПЭТ ежегодно выявляются около тысячи новых случаев опухолевого поражения центральной нервной системы и головного мозга в частности. Статистика поступает в ДЗМ, задачей которого среди прочих является выявление данной патологии на максимально ранних этапах усилиями подведомственных медучреждений. Наряду с этим необходимо понимать, что лечение злокачественных глиом – это командный подход. В одиночку с этим недугом не справиться. Отдельно взятый метод лечения (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия) в таких ситуациях малоэффективен. Только мультидициплинарный подход (нейрохирург, онколог, лучевой терапевт и рентгенолог) может хоть как-то повлиять на относительно благоприятное (и то – в незначительной степени – Д.В.) течение этой суровой болезни. Долгожителями в данном случае именуют пациентов, перешагнувших 4х-летний рубеж с момента постановки этого страшного диагноза.

История болезни

Осенью 2015 года в одну из столичных частных клиник поступил 56-летний пациент с жалобами на внезапное нарушение речи, письма, невозможность счёта. Всё это происходило на фоне повышения АД до 220-120 мм рт. ст. Перечисленные жалобы появились во время отдыха в одной из стран Европейского Союза. Европейские доктора, что логично, заподозрили у больного острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, однако проведённая в местной клинике МРТ продемонстрировала наличие опухоли головного мозга. В этой связи мужчине была назначена гормональная терапия с целью относительной компенсации состояние для возможности транспортировки без узрозы для жизни в страну проживания. Несколько дней спустя пациент поступил в частную клинику Москвы.

При поступлении был заторможен. Доктора выявили сенсорную афазию, акалькулию, правостороннюю гомонимную гемианопсию и незначительный гемипарез справа. Примечательно, что лабораторные и инструментальные методы обследования не выявили ни единой сопутствующей патологии. Это подтвердили и родственники – с их слов пациент ни разу не обращался ранее за медицинской помощью. Больному повторно выполнили МРТ, по результатам которой в левом полушарии головного мозга на границе затылочной, височной и теменной долей отмечалось объёмное образование, окружённое зоной отёка белого вещества, демонстрирующее признаки злокачественности.

По результатам МРТ перед докторами стоял выбор: биопсия с целью верифицированного гистологического диагноза с частичным удалением опухоли или же так называемая максимально безопасная её  резекция. На основании данных мировой литературы и личного опыта врачи выбрали второй вариант, удалив опухоль в пределах здоровых тканей. С целью убеждения в радикальности удаления новообразования на следующие сутки пациенту повторно выполнили МРТ головного мозга. Заключение: остаточная опухолевая ткань в области проведённой операции в объёме 2 кубических сантиметра. Таким образом, опухоль была удалена 98%.
Врачи добились главной своей цели. После проведения хирургического лечения у пациента нивелировались речевые расстройства и гемипарез – клинические улучшения были, что называется и налицо, и на лице. Удалённая опухоль была отправлена на гистологическое исследование. Морфологи заключили: глиобластома – диагноз, при котором одного хирургического лечения недостаточно. Такие больные нуждаются в адъювантной терапии, включающей в себя фракционную лучевую терапию наряду с химиотерапией, после проведения которых каждые 3 месяца больным с данной онкологической патологией необходимо делать МРТ головного мозга.

Итак, через 3 месяца после операции по месту жительства на МРТ головного мозга у пациента отмечалось увеличение объёма зоны головного мозга, накапливающего контраст, а также нарастание отёка белого вещества вокруг. Это было трактовано как прогрессирование заболевание, в связи с чем больной вновь обратился в частное медучреждение, где доктора констатировали ложное прогрессирование опухолевого процесса.

Дело в том, что, согласно международным критериям, регламентирующим наблюдение за пациентами с глиобластомой на фоне лечения, в течение 12 недель с момента окончания лучевой терапии критерием истинного прогрессирования онкологического процесса является только появления новых очагов накопления контрастного вещества вне зоны облучения. Как известно, каждый третий пациент, получающий химеотерапию, демонстрирует псевдопрогрессирование опухоли на МРТ.

8 месяцев спустя начала лечения клинически и по данным МРТ у больного доктора заподозрили рецидив малигнизирующего процесса. Однако вышеотмеченных методов обследования для столь серьёзного резюме не всегда достаточно. С целью детального ответа на свои многочисленные вопросы в той же частной клинике пациенту была проведена ПЭТ, подтвердившая предположения клиницистов. Несмотря на клиническую сохранность, у пациента нарастала очаговая симптоматика. Было принято решение о повторной резекции опухоли посредством ультразвука с интраоперационным облучением. На следующие сутки больному в очередной раз провели МРТ, продемонстрировавшую эффективность проводимого лечения. 3 месяца спустя (декабрь 2016 г.) – плановое МРТ. Данных за рецидив опухолевого процесса выявлено не было.

- Мы искренне верим, что пациенту с нашей помощью удалось если не победить, то хотя бы приостановить злокачественный процесс головного мозга на какое-то время. Больной не выпадает из нашего поля зрения, тщательно соблюдая все рекомендации нашей команды, - сказал А.Кривошапкин.

Слово экспертов

Салим НИДАЛЬ, главный специалист по лучевой терапии ДЗМ:
- Лучевая терапия – неотъемлемый компонент комплексного лечения пациентов с глиобластомой. Несмотря на радикальное хирургическое удаление этой опухоли в 100% случаев случается её рецидив. Лучевая терапия – единственный метод, дающий таким больным и их родственникам надежду на более-менее достойное качество жизни в течение нескольких последующих лет. Именно это является главной нашей задачей на сегодняшний день.

Сергей МОРОЗОВ, главный специалист по лучевой диагностике ДЗМ:
- В рамках ОМС в столичном регионе функционируют 3 позитронно-эмиссионных томографа. Данный вид диагностики доступен всем столичным жителям при наличии соответствующих показаний. Что касается обсуждаемого пациента, то, с моей точки зрения, залогом весьма эффективного лечения является междисциплинарный подход к его ведению. Для меня этот больной представляет как научно-практический, так и общечеловеческий интерес. Я искренне надеюсь, что в итоге ему удастся одержать победу над своим заболеванием. Я от души желаю ему этого.

Жан-Мишель ДЕРЛОН – профессор, руководитель отделения нейрохирургии Канского университета (Франция):
- Я занимаюсь ПЭТ более 20 лет. Это, без преувеличения, – диагностика будущего. КТ и МРТ уступают ей в несколько раз. Особенно этот метод актуален и просто незаменим при диагностике опухолей головного мозга, позволяя визуализировать опухолевой процесс размером в миллиметр, тем самым предотвращая его рецидив, что называется, на корню.

Эвалдас ЧЕСНУЛИС – нейрохирург, профессор Цюрихского университета (Швейцария):
- ПЭТ – лучший помощник для нейрохирурга: мы оцениваем опухоль на молекулярном уровне. Совершенно неинвазивно, кстати говоря. Это даёт клиницистам возможность в высшей степени персонализировано подходить к больным. Я очень рад за российских коллег, столь успешно сражающихся с опухолями головного мозга. Обсуждаемый случай – тому пример.

Дэвид БЭРИН – рентгенолог, профессор Вашингтонского университета (США):
- Рак головного мозга приобретает характер эпидемии. Так что инновации в плане диагностики и лечения этой серьёзной патологии целиком и полностью клинически обусловлены. Приятно констатировать, что наши коллеги из Москвы идут, что называется, в ногу со временем. Мы всегда рады поделиться с ними накопленным опытом, а также позаимствовать кое-какие их наработки.

Резюме председателя

- На прошлой такой конференции мы с вами, уважаемые коллеги, вспоминали нашего незаурядного соотечественника – академика Сергея Юдина, очень справедливо заметившего в своё время, что профессионализм хирурга измеряется не количеством эффективно проведённых операций, а количеством воздержаний от хирургического вмешательства. В те времена такое воздержание диктовалось опытом и практическими навыками хирурга. К счастью, в настоящее время существует целый ряд объективных методов обследования больных, который и помогает хирургу вовремя воздержаться от оперативного лечения. Одним из таких методов является ПЭТ.

То, что подчас кажется первой или второй стадией онкологического заболевания при ПЭТ может оказаться четвёртой стадией, когда хирургическое лечение совершенно не показано. Нетрудно догадаться, что во всём мире хирурги, мягко говоря, не слишком жалуют ПЭТ-сканирование, которое им снижает операционную активность.

 Я убедительно прошу коллег-хирургов не стесняться снижать свою операционную активность, если она направлена в никуда. Необходимо использовать весь арсенал диагностических методов, чтобы понапрасну не прибегать к интервенции в организм пациента. Руководство ДЗМ будет только поощрять это, уверяю вас. К счастью, некоторые наши хирурги осознали это в полной мере. Надеюсь, что и ко всем придёт понимание этой концепции», - завершил конференцию Л.Печатников.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ»
На снимке: Л.Печатников.