Амбулаторный приём и тайм-менеджмент: осмотр пожилого пациента

Всё чаще мы слышим о пациентах серебряного возраста. Столь благородный и одновременно ласковый эпитет «серебряный» используется в качестве напоминания, что возраст 60-65 лет и старше – отнюдь не повод для прекращения как физической, так и интеллектуальной активности. Современная медицина располагает всем необходимым для того, чтобы большинство пожилых людей поддерживало как минимум удовлетворительный уровень качества жизни, несмотря на имеющиеся в анамнезе соматические заболевания. Наглядное доказательство этому – увеличение продолжительности жизни населения по всему миру.

Таким образом, основная забота о пациентах серебряного возраста ложится на плечи специалистов первичного звена здравоохранения. Настоящая статья посвящена одной из наиболее распространённых патологий, с которой практически ежедневно поликлинический терапевт и/или врач общей практики.

Старческая астения – ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.

Распространённость старческой астении среди проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7%, среди лиц 85 лет и старше – 26,1%. В домах престарелых – 52,3% и среди пациентов поликлиник г. Москвы аналогичной возрастной категории – 4,2-8,9%.

В большинстве случаев старческая астения сопряжена с другими хроническими заболеваниями, которые её усугубляют и снижают качество жизни. Учитывая ограниченное время амбулаторного приёма и сложности, связанные с осмотром пациентов со старческой астенией, важно сосредоточиться на ключевых аспектах во время обследования, чтобы избежать ошибок и недостатка внимания.

Во время осмотра необходимо обращать внимание на пол, возраст, индекс массы тела (непреднамеренная потеря веса), внешний вид и общую опрятность, снижение зрения и слуха, нарушения речи (замедленная/многоречивость, на вопросы отвечает невпопад), походка (шаткая, шаркающая), нарушение равновесия, когнитивные изменения (снижение внимания, рассеянность, суетливость), зависимость от посторонней помощи, ограничение мобильности и т. д.

Основным проявлением старческой астении у лиц «серебряного» возраста являются падения. Причинами падений могут быть:

1. Инсульт/деменция
2. Головокружения, связанные с вестибулярными нарушениями
3. Гипертония
4. Остеопороз
5. Снижение остроты зрения, особенно ночью
6. Сахарный диабет в связи с гипогликемией или автономной нейропатией с обмороком
7. Длительная иммобилизация
8. Обморок из-за анемии, ТЭЛА, АВ-блокады, атеросклероз БЦА, ортостатическая гипотензия, стеноз устья аорты и т.д.

Зная основные проявления старческой астении, можно группировать симптомы, которые в совокупности облегчат врачу диагностику во время амбулаторного приёма.

К примеру, для выявления сахарного диабета нужно обратить внимание на следующие признаки:

• Избыточная масса тела
• Воспаление дёсен, пародонтит
• Запах тела
• Гипергидроз
• Трофические язвы
• Фурункулёз
• Ксантелазмы
• Отёки (полидипсия)
• Онемение, покалывание, жжение в конечностях (парестезии)
• Отсутствие пульса на артериях стопы
• Гиперкератоз стопы

Для В12-дефицитной анемии характерны:

• Хантеровский глоссит («ошпаренный язык» или «лакированный язык»)
• Лицо «восковой куклы»
• Петехии, гематомы в коже, носовые кровотечения
• Субфебрильная лихорадка (вследствие пирогенного действия на центр терморегуляции продуктов распада мегалоцитов)
• Гепатоспленомегалия (вследствие повышенного распада мегалоцитов в печени и селезёнке) – асимметрия живота

Фуникулярный миелоз (В12- дефицитная анемия) может проявляться как:

• Онемение дистальных отделов конечностей, чувство ползания «мурашек» по коже (парестезии), «ватные ноги»
• Снижение болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности, нарушение согласованности движений (атаксия)
• Потеря баланса, неустойчивая походка, спастический парапарез, нарушение походки («ножницеобразная» – широко расставляют ноги)
• Расстройство функции тазовых органов: недержание кала, мочи (рефлекторная дуга от мочевого пузыря и прямой кишки замыкается на уровне поясничного отдела спинного мозга)

В пользу гипертонии будут свидетельствовать:

• Короткая шея и конечности
• Широкая грудная клетка
• Тупой эпигастральный угол
• Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки
• Развитая мускулатура и подкожно-жировая клетчатка

Для выявления последствий инсульта нужно обратить внимание на следующие признаки:

• Асимметрия лица
• Нарушения походки
• Гемипарез/гемиплегия
• Нарушения памяти, психики, речи, зрения, двигательной функции, чувствительности, потеря ориентации в пространстве
• Асимметрия мышечной силы и тонуса
• Нарушение равновесия и координации движений (неустойчивость в позе Ромберга, пошатывание, падение в положение стоя с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки)
• Нарушение глотания (дисфагия)
• Осиплость голоса

Саркопения сопровождается:

• Плохой переносимостью физических нагрузок, головокружением, нарушением координации движений и терморегуляции, дряблостью мышц, сутулостью, шаткой походкой.
• В результате дистрофических процессов в дыхательной мускулатуре –одышкой, усиливающейся при наличии сопутствующих патологий дыхательной или сердечно-сосудистой систем.

Принимая во внимание профилактический вектор современной медицины, необходимы применять меры по предупреждению падений у пожилых пациентов при:

1. Инсульте/деменции:
   • Восстановление двигательных функций конечностей
   • Тренировка силы, активно-пассивная гимнастика
   • Использование ортезов
   • Тренинг ходьбы (постепенное восстановление навыков ходьбы)
   • Проведение позиционирования паретичных конечностей
   • Функциональная электромиостимуляция мышц
   • Использование вспомогательных средств при ходьбе
2. Гипертонии:
   • Пациентам в возрасте старше 65 лет с АГ рекомендовано назначение любого из основных классов антигипертензивной терапии.
   • Начало лечения с низкодозовой монотерапии. Соблюдение осторожности при увеличении дозы и/или присоединении второго препарата.
   • У всех пожилых пациентов комбинированную терапию следует начинать с минимальных доз препаратов.
   • При отсутствии дополнительных показаний следует избегать назначения петлевых диуретиков и а-адреноблокаторов из-за увеличения риска падений.
   • Целевой уровень САД у пациентов со старческой астенией составляет 140-150 мм рт. ст.
   • Всем пациентам старшего возраста показана оценка вероятности ортостатической гипотензии перед назначением, после начала и при изменении антигипертензивной терапии для оценки безопасности проводимого лечения.
3. Сахарном диабете:
   • Самоконтроль глюкозы
   • Школа сахарного диабета
4. Длительной иммобилизации:
   • Восстановление правильного стереотипа движений, укрепление мышечного скелета, возвращение подвижности суставов, способности передвигаться, улучшение мелкой моторики.
   • Ожидаемого эффекта удаётся достичь с помощью лечебной физкультуры, мануальной терапии, массажа, аппаратной физиотерапии, рефлексотерапии.

В заключение необходимо отметить, что амбулаторный приём пожилых пациентов требует особого внимания и тщательного подхода, особенно в контексте старческой астении. Этот синдром является серьёзной проблемой для здоровья пожилых людей и может существенно снизить качество их жизни. Учитывая высокую распространённость старческой астении и её связь с другими хроническими заболеваниями, важно не только выявлять ключевые симптомы во время осмотра, но и применять эффективные стратегии тайм-менеджмента, чтобы максимально использовать ограниченное время приёма.

Понимание особенностей состояния здоровья пожилых пациентов, таких как риск падений и сопутствующие заболевания, поможет медицинским работникам более эффективно проводить осмотры и назначать соответствующее лечение. Важно помнить, что каждый пациент уникален, и индивидуальный подход к их состоянию здоровья может сыграть решающую роль в улучшении их общего самочувствия и поддержании автономности.

Таким образом, правильная организация амбулаторного приёма и внимательное отношение к каждому аспекту здоровья пожилого пациента не только способствуют более точной диагностике, но и помогают создать условия для активной и полноценной жизни в «серебряном» возрасте.