Нежизнеспособный гибрид. Российская медицина между коммунизмом и капитализмом

31 октября на расширенном заседании президиума Госсовета Владимир Путин сокрушался по поводу низкого качества и недофинансирования первичного звена здравоохранения – поликлиник и больниц в регионах. Можно искать тут проблемы управления, – например, как сказались на зарплатах рядовых медиков пресловутые «майские указы». Андрей Рагозин и Наталия Кравченко пытаются найти более глубокую, коренную политэкономическую причину неудачи постсоветского реформирования медицины.

***

В 1991 году начались реформы здравоохранения, направленные на рост его финансирования и повышение эффективности за счет перехода от советской модели Семашко к социальному страхованию. За три десятилетия непрекращающихся реформ родилось, выросло и начало работу новое поколение врачей – а нашу медицину по-прежнему нельзя назвать ни страховой, ни благополучной.

Финансирование отрасли такое же «остаточное», как в СССР. В 1989 году Советский Союз расходовал на здравоохранение 3,4% ВВП. В 2019 году в России суммарные расходы бюджета и системы ОМС на общедоступную медицинскую помощь – 3,5% (Владимир Путин 31 октября назвал цифру 3,7% и пообещал, что в 2020 году они вырастут до 4,1%. – Republic). Это в 2 раза меньше, чем средние расходы стран Евросоюза (7,2% ВВП) и этого заведомо недостаточно, чтобы гарантировать доступность современной медицинской помощи всему населению.

При этом эффективность здравоохранения упала. СССР обеспечивал примерно равную доступность медицины по всей территории и доходы врачей не ниже, чем в других отраслях. Сегодня Россия из года в года занимает последние места в рейтинге эффективности здравоохранения Bloomberg, значительная часть россиян – особенно в сельской местности и малых городах – ограничена в доступе к медицинской помощи, а обнищание врачей потребовало личного вмешательства руководства страны («майские указы»).

В результате реформ денег на общественную медицину по сравнению с СССР больше не стало, но используются они менее эффективно. Причина видится в привычном для России подходе к реформам – не копировать новый институт полностью, а пытаться совмещать его принципы со старыми нормами. Именно так реформаторы 1990-х попытались создать гибрид из советской модели Семашко и капиталистического социального страхования. В результате появился «промежуточный» (не советский и не страховой) институт, паралич которого обусловлен конфликтом заведомо несовместимых коммунистических и капиталистических норм.

Коммунизм и капитализм
Социальное страхование – создающая ⁠добавленную стоимость капиталистическая товарно-рыночная система. Модель Семашко – институт коммунизма, ⁠в котором, по ⁠замыслу его создателей, средства производства обобществлены, товарно-рыночные отношения ⁠заменены распределением, а добавленная стоимость не нужна, как при обмене ⁠продукцией ⁠и услугами в рамках одного предприятия.

Поэтому если в социальном страховании расходы на медицину добавляют к общественному богатству вновь созданный ВВП, то в модели Семашко здравоохранение – затратная сфера, которую приходится содержать, перераспределяя стоимость, созданную другими отраслями. Отсюда «остаточное» финансирование советской медицины.

При социальном страховании врачи являются субъектами права: получают лицензию, несут и страхуют личную экономическую ответственность за свои ошибки. Напротив, в затратной модели Семашко врачи не могут быть субъектами экономических отношений. Поэтому их профессиональная ответственность обеспечивалась в СССР, с одной стороны, статусом госслужащих (пожизненная занятость, бесплатное обучение и обеспечение жильем, рост доходов в соответствии со стажем, квалификацией и званиями, повышенная пенсия), с другой – страхом уголовных дел: «помни, историю болезни ты пишешь для прокурора».

Из разного отношения к медицинскому труду происходит и разное отношение к медицинской помощи и ее финансированию. В социальном страховании медицинская помощь – коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный населением, работодателями и государством. Население платит за возможность лечиться, работодатели – за трудоспособность и лояльность рабочей силы, государство – за социальный мир и стабильность. Отсюда принцип социальной солидарности: равные права граждан на гарантированную им медицинскую помощь, одноканальность ее финансирования и посильное в нем участие населения, работодателей и государства. Работники платят взносы солидарно с работодателями, а со счетов самозанятых и неработающих удерживается посильная часть их пенсий, пособий и доходов – остальное за них доплачивает государство. При этом все деньги общественной медицины консолидированы в одном канале социального страхования.

Мировой опыт показывает: только сочетание социальной солидарности и создающего добавленную стоимость медицинского труда позволяет обеспечить как достойные доходы врачей, так и доступность помощи населению. Например, в США труд врачей создает стоимость, но здравоохранение лишено социальной солидарности. Наемные работники в США получают страховой полис от работодателя как часть оплаты труда, бюджетные программы Medicare и Medicaid платят за помощь пенсионерам и неимущим, самозанятые и неработающие сами платят за полис или лечение, а для тех, кто на мели, работает благотворительность. Каков результат несолидарности, многоканальности и неравенства американского здравоохранения? Расходуя на медицину рекордные 18% ВВП, США сделали врачей одной из самых высокооплачиваемых профессий, но не гарантируют доступность помощи значительной части населения. В рейтинге эффективности здравоохранения Bloomberg за 2018 год США проигрывают даже России.

Напротив, советская модель Семашко видит в медицинской помощи «бесплатные» государственные гарантии населению. Тем самым «остаточное» финансирование затратной советской медицины усугубляется ее несолидарностью. Население не участвует в финансировании медицинской помощи: в СССР оно было возложено преимущественно на государство, отчасти на работодателей: заводские больницы и санатории, колхозные фельдшерско-акушерские пункты. Дефицит ресурсов вынуждает распределять их между разными социальными группами и регионами в зависимости от политической влиятельности – по разным нормам и по разным каналам. Отсюда многоканальность советской медицины и неравенство прав граждан на медицинскую помощь: разница между общедоступной, «ведомственной» и «заводской» медициной, между городом и селом, между Москвой и регионами.

Таким образом, если рычаги эффективности социального страхования – товарно-рыночные отношения, страховой механизм и превращение врачей в субъектов экономического права, то в модели Семашко это централизованное управление, нормированное распределение ресурсов и превращение здравоохранения в государственную службу.

Промежуточный институт
Непонимание этой разницы привело к тому, что здравоохранение России, с одной стороны, унаследовало советскую политэкономию. Как и в СССР, медицинская помощь в России считается «бесплатными» гарантиями государства и оплачивается без наценки, а население не участвует в ее финансировании. Взносы за работников платят из собственных средств работодатели – по сути, это налог на зарплаты, отсюда регулярное переименование взносов в ЕСН. За неработающее население платит государство, а самозанятые не платят вообще – сегодня лишь начались пилотные проекты по их привлечению к уплате взносов. Как и в СССР, оплата помощи разным группам населения идет по разным нормам и разным каналам: ОМС, бюджет Минздрава, бюджеты других министерств и ведомств, бюджеты регионов, городов и муниципалитетов, бюджеты госкорпораций и средства госпредприятий. Наше здравоохранение остается по-советски затратным, его финансирование – «остаточным», а Конституция и законы России (как и в СССР) не предусматривают равенства прав на гарантированную медицинскую помощь.

Например, если сегодня москвичи пользуются почти европейской медициной, то жителям села зачастую не доступен даже фельдшер – принимающий врачебные решения специалист без высшего медицинского образования. Между тем фельдшеров нет ни в одной развитой стране. Эта профессия – наследство сословного общества Российской империи, элита которой полагала: у простого народа – простые болезни. Почему эрзац-профессия фельдшера пережила СССР и дошла до наших дней? Потому что фельдшер обходится дешевле врача, а в СССР за сельскую медицину отвечало не государство, а нищие колхозы/совхозы вместе с сельсоветами. Профессия фельдшера сохранилась после ликвидации колхозов, когда ответственность за сельскую медицину перешла к дефицитным местным бюджетам.

С другой стороны, сохранив политэкономию советской модели Семашко, реформаторы убрали советские рычаги ее эффективности. Централизованная вертикаль управления была разрушена, компетенции нормирования утрачены, а врачи потеряли статус госслужащих. Появились товарно-рыночные отношения социального страхования: хозяйственная автономность больниц и их конкуренция, замена сметного финансирования страховой оплатой медицинских услуг. Но в условиях отрицания добавленной стоимости товарно-рыночные механизмы мертвы. В результате советские рычаги демонтированы, а страховые так и не заработали.

Если СССР обеспечивал относительно точное нормирование и финансирование затрат медицины благодаря централизованному управлению и закупкам по единым государственным ценам, то сегодня больницы автономны и сами закупают то, что им нужно, по свободным ценам. Но когда медицинский труд не создает добавленной стоимости, от управления больниц нельзя требовать рентабельности. За период реформ так и не появилась система учета затрат и аудита больниц – они сами определяют свою учетную политику. Отсюда, с одной стороны, превращение здравоохранения в «черную дыру» плохо контролируемых затрат. С другой стороны – расчет тарифов ОМС на медицинские услуги без учета их себестоимости. Поэтому сегодня «где густо, где пусто»: одни лечебные учреждения купаются в деньгах, а другие могут свести концы с концами лишь доводя нагрузку на врачей до физиологического предела и принуждая население к покупке дублирующих ОМС платных услуг.

Если Минздрав СССР нес прямую ответственность за финансирование и доступность помощи на всей территории страны, то сегодня ответственность делегирована регионам, финансы которых зачастую недостаточны для решения этой задачи. Результат – «оптимизация»: сокращение медицинской инфраструктуры и падение доступности помощи, особенно в малых городах и в сельской местности.

Реформы лишили врачей советских гарантий госслужбы, но сохранили советский взгляд на их труд как «непроизводительный». Поэтому врачи превратились не в создающий стоимость средний класс, а в низкооплачиваемых бесправных «бюджетников», которым нечего терять, кроме цепей профессиональной ответственности.

Если «непроизводительный» советский врач дорожил гарантиями госслужбы, а «производительный» западный врач бережет свою лицензию, то сегодня врачам в России недоступны ни советские, ни капиталистические стимулы профессиональной ответственности. Растет число случаев безответственного отношения к пациентам и попытки обеспечить безопасность медицинской помощи по-советски: страхом уголовных дел. Но в СССР уголовное преследование халатности врачей работало лишь «в пакете» с их статусом госслужащих. Если этого баланса прав и обязанностей нет, то криминализация ошибок воспринимается как несправедливость. Отсюда демотивация врачей, их уклонение от лечения тяжелых больных и «бегство с рабочих мест» с заменой гастарбайтерами, которые в случае осложнений после назначенного ими лечения могут уехать на родину, не дожидаясь уголовного дела. Лечиться в России скоро будет не у кого.

Чем мы хуже Польши?
Если не рассматривать возврат к советской модели Семашко, избежать социального взрыва и вывести здравоохранение из кризиса можно лишь остановив затянувшийся социальный эксперимент с «промежуточным» институтом и скопировать «как есть» принципы и нормы социального страхования развитых стран.

Это значит, во-первых, признать труд врачей производительным – создающим новую стоимость сохраненного и восстановленного человеческого капитала.

Во-вторых, отражать эту стоимость в тарифах ОМС на медицинские услуги как наценку, добавленную к их фактической себестоимости. Не нужно ничего придумывать – достаточно перенести в здравоохранение подходы, отработанные в гособоронзаказе, где цена военной продукции рассчитывается методом добавления к ее фактической себестоимости до 20% наценки на собственные затраты. Тем самым наше здравоохранение должно пройти путь, который уже прошли в 1990-е годы другие считавшиеся в СССР «непроизводительными» отрасли по оказанию услуг – финансы, связь, торговля, транспорт, бытовые услуги, сервис, общепит. Именно благодаря оплате услуг с наценкой советская торговля с блатом и очередями превратилась в современные торговые сети, а убогие советские сберкассы – в современный Сбербанк.

В-третьих, необходимо обеспечить социальную солидарность финансирования здравоохранения. Это значит, с одной стороны, законодательно установить равенство прав граждан на гарантированную обществом медицинскую помощь. С другой стороны – добиться посильного участия населения в оплате взносов ОМС. Наконец, нужна консолидация всех бюджетных и внебюджетных источников финансирования медицинской помощи (взносов и соплатежей граждан, взносов работодателей, расходов министерств, ведомств и бюджетов всех уровней) в одном канале ОМС. Тем самым система ОМС наполнится деньгами, обеспечит выгодные для клиник тарифы, запустит страховые механизмы, создаст условия для конкуренции за пациентов и для превращения врачей в субъектов права, которые получают лицензию и несут личную экономическую ответственность за результаты своей работы.

Тогда система ОМС превратится в полноценную товарно-рыночную систему, россияне с полисом ОМС – в полноправных потребителей, здравоохранение – в привлекательный для инвестиций производственный сектор экономики, а наши врачи – в средний класс.

Наглядный пример эффективности этих проверенных мировой практикой мер – опыт Польши, чье здравоохранение было практически «советским», а ВВП на душу населения немногим выше российского. Не придумывая «промежуточных» институтов, а скопировав систему социального страхования европейских стран, Польша добилась средних зарплат врачей 3–4 тысячи евро в месяц, ввела бесплатное лекарственное обеспечение пожилого населения и в 2018 году заняла 24 место в рейтинге эффективности здравоохранения Bloomberg, опередив Нидерланды, Австрию, Бельгию, Великобританию и Данию. Чем Россия хуже Польши?

Ссылка на оригинал: https://republic.ru/posts/95106