admin@ambdoc.ru 
+7 (499) 400-89-36 Петлевые диуретики работают в толстой части восходящей части петли Генле. Они ингибируют активность системы котранспорта Na+/2Cl-/K+.
Вспомним, как устроен противоточный концентратор в петле Генле (ПГ). Представьте трубку в виде большой буквы U. Верхний край этой трубки будет окружен жидкостью с низкой осмолярность (низкой концентрацией растворенных веществ), а чем ближе к «основанию» этой буквы, тем больше будет увеличиваться концентрация осмолярных веществ в интерстиции. Нисходящая часть ПГ проницаема для воды и непроницаема для натрия. Восходящая часть, напротив, выдворяет натрий в интерстиций, в том числе и через Na+/2Cl-/K+ котранспортер, но запирает внутри канальца воду. Эта U-подобная трубка оплетена прямыми сосудами, куда, в конце концов, реабсорбируются вода и элетролиты, интерстиций ведь не резиновый. Ключевым для понимания работы противоточного концентратора является тот факт, что движение крови по прямым сосудам, ПРОТИВОПОЛОЖНО направлению жидкости, проходящей по канальцам ПГ, см. пикчу.
А теперь о самом главном – как это работает. Моча, пока еще очень разбавленная, течет по нисходящему колену ПГ. Осмолярность интерстициальной жидкости постепенно увеличивается, вплоть до поворота ПГ (почему она увеличивается – см. нормальную физиологию почки, должна же остаться хоть какая-то интрига). Как вы помните, нисходящая часть ПГ проницаема только для воды, и по закону осмоса она будет вполне закономерно перетекать в область с большей концентрацией растворенного вещества. А вот в прямых сосудах, обвивающих этот участок, осмолярность плазмы будет высокой, поэтому вода будет продолжать реабсорбироваться уже из интерстиция в кровь. Абсолютно противоположная картина в восходящем участке ПТ – здесь электролиты переходят в интерстиций. Электролитов в плазме прямых сосудов меньше, чем в интерстиции, поэтому высвобожденный натрий по градиенту концентрации устремляется сюда. Плазма становится гиперосмолярной, и, подойдя к нисходящему участку ПГ, начинает «высасывать» на себя воду.
Для того чтобы уберечь свой мозг от перегрева и лучше понять, что было написано выше, предлагается просмотреть видеофильм, приложенный к посту, где доступнейшим образом иллюстрируется этот сложнейший механизм.
Что нам дает это знание? Понимание того, что помимо удержания натрия в просвете канальца, а вместе с ним и воды, происходит постепенное снижение осмолярности интерстициальной жидкости, ибо снижается количество электролитов, поступаемых в интерстиций. Это значит, что плазма в прямых сосудах также снизит осмолярность, и в неё будет реабсорбироваться меньше воды. Этим объясняется усиление эффекта петлевых диуретиков в течение времени.
Какими неприятностями грозит терапия петлевыми диуретиками? Во-первых, вместе с натрием в просвете канальца остается и калий, поэтому длительная терапия торасемидом может привести к гипокалиемии. Также возможно возникновение гипомагниемии и потеря ионов водорода, которая манифестирует метаболическим алкалозом. Во-вторых, петлевые диуретики обостряют течение подагры, так как попадают в просвет канальцев через систему экскреции органических кислот, в том числе и мочевой кислоты. Возникает конкуренция за транспортер, и мочевая кислота не всегда выходит победителем. В результате повышается концентрация как мочевой кислоты, так и петлевого диуретика в крови. В-третьих, при применении с гентамицином фуросемид усиливает ототоксичность последнего. Гентамицин оказывает токсическое воздействие на 8 пару черепно-мозговых нервов, а фуросемид способствует обезвоживанию структур внутреннего уха, таким образом повышая вероятность после антибиотикотерапии никогда больше не услышать волшебные звуки Muse.
Очень частым побочным эффектом является синдром "рикошета" или отмены. После прекращения приема фуросемида организм реагирует на избыточный натрийурез так, как привык - а именно активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к повышению артериального давления и задержке жидкости в организме.
Когда пишешь об активности лекарств из группы петлевых диуретиков, то невольно хочется расставить их на олимпийском пьедестале. Так вот, самый «слабый» из этой группы – это фуросемид, бронзовый призер. Торасемид активнее фуросемида в 3-4 раза, а абсолютный лидер – буметанид – активнее в 5 раз.
Отдельного внимания заслуживает свойство торасемида не влиять на скорость клубочковой фильтрации. Фуросемид и буметанид, напротив, ускоряют почечный кровоток.
В конце хочется вспомнить о таком петлевом «динозавре», как этакриновая кислота, эдакий Эфиальт из «300 спартанцев». Она практически не используется в терапевтической практике из-за более слабого эффекта по сравнению с фуросемидом, торасемидом и буметанидом и выраженной ототоксичности.