Страсти по гриппу, или В круговерти вирусной агрессии

Клинико-анатомические конференции в Тульской области – одно из постоянных составляющих разнообразной деятельности РОО «Амбулаторный врач». В силу добрых коллегиальных отношений, сложившихся с отраслевым руководством региона, эти мероприятия проходят с большим успехом: по их завершению врачи получают не только ответы на вопросы, связанные с той или иной повесткой дня относительно летальных исходов, но и с конкретными рекомендациями экспертного уровня по ведению пациентов с различными внутренними патологиями, а также различными образовательными материалами для ежедневного практического применения, разработанные РОО «Амбулаторный врач».

Основную повестку дня в рамках очередной клинико-анатомической конференции, состоявшейся в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» 25.09.2018 г. и прошедшей под председательством министра здравоохранения региона Андрея ТРЕТЬЯКОВА, а также директора терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А,И.Евдокимова, руководителя РОО «Амбулаторный врач», профессора, заслуженного деятеля науки РФ Аркадий ВЁРТКИНА, составил разбор летальных случаев пациентов, умерших от осложненных форм гриппа в одном из стационаров Тульской области в период эпидемии в марте-месяце нынешнего года.

Многочисленную аудиторию «разбора полётов» составили главные внештатные специалисты по различным клиническим направлениям Тульского Минздрава, главные врачи медицинских учреждений региона, их заместители, заведующие отделениями терапевтического профиля поликлиник и стационаров, а также терапевты, патологоанатомы, судмедэксперты и узкие специалисты терапевтического профиля.

Не без пролога

Прежде чем перейти к непосредственно разбору летальных исходов, профессор А.Вёрткин озвучил священный для врачей постулат «В нашей профессии мёртвые учат живых» и в очередной раз напомнил аудитории, что клинико-анатомические конференции – самый независимый суд в медицине, дающий самые объективные оценки деятельности и квалификации врачей, переоценить практическую пользу которого не представляется возможным.

– Клинико-анатомическому разбору должны подвергаться не редкие болезни и казуистические случаи, а то, что происходит постоянно, каждый день; именно в «рутинных» клинических ситуациях следует искать ответы на все вопросы, - отметил он.

Коснулся эксперт и темы наставничества в медицине. Не секрет, что без Учителя в широком смысле этого слова врачебному делу обучиться невозможно. Но как его выбрать? По какому принципу? Профессоров и клиник много. На что обращать внимание? На регалии? Количество научных публикаций? Положение в иерархии клинического «бомонда»? У А.Вёрткина есть и на этот счёт свой рецепт, основанный на многолетнем педагогическом опыте.

– Выбирайте того учителя, который работает в «скоропомощной» клинике с прозектурой, который не боится допускать ошибки и сам учится на них вместе со всеми, клинико-анатомические конференции под председательством которого – не кара и не уличение в некомпетентности, а совместный учебный процесс для всего коллектива клиники, - высказал свою точку зрения он.

В продолжение своего выступления профессор А.Вёрткин, представитель московской терапевтической школы, формирование и становление которой произошло ещё в позапрошлом веке, рассказал коллегам о её основателе – профессоре Григории Антоновиче Захарьине, 190-летие которого медицинская общественность нашей страны будет отмечать в предстоящем году.

– Среди прочего, Захарьин уделял колоссальное внимание искусству последовательного и тщательного сбора анамнеза и осмотра больного. Исследование больного «как попало», разрозненный расспрос – недопустимы. Без этого не прийти к диагнозу. Захарьин на этом настаивал более века назад. Классик тем и определяется, что актуальность его завещания не теряет своей актуальности столетиями. Не стоит пренебрегать сбором анамнеза, ключ к диагнозу находится именно там, - подчеркнул А.Вёрткин.

«Не румяный гриб в лесу, а поганый грипп в носу»

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это острые инфекционные заболевания, возбудители которых (вирусы) проникают в организм, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистой оболочки респираторной системы, вызывая их повреждение. Статистика такова, что в РФ в осенне-весенний период регистрируется более 30 млн. случаев ОРВИ. Очевидно, что истинное количество заболевших значительно больше, поскольку многие больные по разным причинам к врачу не обращаются. Примечательно также, то по данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их осложнений составляет почти 4,5 млн. человек.

Говоря о проблеме гриппа, А.Вёрткин пояснил коллегам, что люди погибают не от самого вируса гриппа, а от его вариабельных последствий и осложнений. Кроме того, профессор заметил, что риск летального исхода существенно повышается у пациентов, вовремя не обратившихся за медицинской помощью в связи с ухудшением состояния. Резонно также полагать, что люди с ослабленным иммунитетом и наличием тех или иных хронических заболеваний в анамнезе куда больше рискуют погибнуть вследствие зловещего вируса.

– Я убеждён, что существенному снижению летальности от гриппа поспособствует обучение специалистов первичного звена – амбулаторных терапевтов и врачей общей практики – тактике ведения пациентов с гриппом и другими ОРВИ, - отметил А.Вёрткин.

Эксперт убеждён, что врачу просто необходимо учитывать эпиданамнез: в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта, не было ли в доме людей из других регионов, пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады), проживание в общежитии, воинской части и др. контакты с больными ОРВИ, наличие схожих симптомов у контактных лиц, сведения о вакцинации и пр.

Факторами риска, по словам А.Вёрткина, являются позднее обращение (начиная со вторых суток) к врачу, отсутствие стартовой противовирусной терапии, беременность, пожилой возраст, сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ, сахарный диабет, болезни почек, иммунодефицит (алкоголизм, наркомания, длительная иммобилизация пациентов, принимающие кортикостероидную терапию).

– Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки, - сказал А.Вёрткин. – А для установки диагноза «Грипп» необходимо наличие минимум двух симптомов из следующего перечня: быстрое повышение температуры тела выше 38С, гектическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С) более трех суток; озноб; головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазах; боль в мышцах, тошнота, рвота, снижение цифр АД; инъекция сосудов склер; адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, менингеальные знаки; сухой надсадный кашель; саднение по ходу трахеи, першение в горле, яркая гиперемия ротоглотки; заложенность носа, риноррея; признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появление прожилок крови в мокроте, снижение SaO2).

Лабораторный минимум при подозрении на наличие вируса гриппа у пациента включает в себя следующие исследования: клинический анализ крови (нормоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ), клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ не должно быть изменений), мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп, назальный смыв (для определения РНК вируса гриппа методом ПЦР) – при тяжелом и среднетяжелом течении гриппа и отказе от госпитализации, групповых случаях заболевания.

К обязательным инструментальным исследованиям при подозрении грипп относятся: пульсоксиметрия, цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию), Rg-графия или МСКТ придаточных пазух носа (при подозрении на синусит), ЭКГ (при наличии кардиальных симптомов).

– Консультации узких специалистов при неосложнённых формах гриппа не показаны. В таких ситуациях компетентный терапевт вполне в состоянии самостоятельно справиться, - акцентировал внимание многочисленной аудитории А.Вёрткин. – Инфекционист необходим при тяжелом/среднетяжелом течении, а также отказе больного от госпитализации и групповых случаях заболевания. При подозрении на развитие синусита или отита следует прибегнуть к помощи оториноларинголога, - заключил он.

В рамках клинико-анатомической конференции были также подняты другие актуальные вопросы. Так, обсуждая летальный исход вследствие тяжелой внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии было отмечено, что при стационарном лечении пациентов с этим диагнозом необходимо в обязательном порядке оценивать газовый состав артериальной крови, динамическая оценка больных с тяжелой дыхательной недостаточностью по респираторному индексу, подбирается режим неинвазивной или инвазивной вентиляции лёгких.

Респираторный индекс (РИ) – отношений парциального напряжения кислорода артериальной крови к фракции кислорода на вдохе – относится к международным шкалам, которые ежедневно используются в рутинной практике анестезиолога. РИ является качественным признаком для определения степени острой дыхательной недостаточности. Его снижение считается одним из главных критериев острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При этом степень нарушения оксигенирующей функции лёгких является и дифференциально-диагностическим критерием для острого повреждения лёгких (ОПЛ) и его наиболее тяжелой стадии – ОРДС.

– Респираторная поддержка в алгоритме лечения тяжелых и осложненных пневмонией форм гриппа осуществляется тремя способами: ингаляциями чистым медицинским кислородом, неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ), а также ИВЛ, - резюмировал профессор А.Вёрткин.

Провозглашается приговор…

По окончании конференции были сформулированы основные недочёты на основе рецензий историй болезни умерших пациентов:

1. При поступлении больных в стационар формулировка диагнозов не всегда верна
2. Отсутствие или поверхностный сбор эпидемиологического анамнеза
3. Отсутствие выделения ведущих синдромов
4. В ряде случаев не проводились необходимые лабораторные и инструментальные исследования в должном объёме
5. Отсутствие консультаций инфекциониста у пациентов с высокой лихорадкой, интоксикационным синдромом в период эпидемии гриппа с отягощенным анамнезом
6. Дежурные врачи не всегда согласовывают свои действия с заведующими отделениями, дежурной бригадой ОРИТ и дежурным администратором
7. Недооценка тяжести пациентов, влекущая за собой госпитализацию в соматическое отделение, а не в ОРИТ

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
Креативный директор
РОО «Амбулаторный врач»,
заместитель главного редактора
журнала «Амбулаторный приём»