Страсти по гриппу, или В круговерти вирусной агрессии

Клинико-анатомические конференции в Тульской области – одно из постоянных составляющих разнообразной деятельности РОО «Амбулаторный врач». В силу добрых коллегиальных отношений, сложившихся с отраслевым руководством региона, эти мероприятия проходят с большим успехом: по их завершению врачи получают не только ответы на вопросы, связанные с той или иной повесткой дня относительно летальных исходов, но и с конкретными рекомендациями экспертного уровня по ведению пациентов с различными внутренними патологиями, а также различными образовательными материалами для ежедневного практического применения, разработанные РОО «Амбулаторный врач».

Основную повестку дня в рамках очередной клинико-анатомической конференции, состоявшейся в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» 25.09.2018 г. и прошедшей под председательством министра здравоохранения региона Андрея ТРЕТЬЯКОВА, а также директора терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А,И.Евдокимова, руководителя РОО «Амбулаторный врач», профессора, заслуженного деятеля науки РФ Аркадий ВЁРТКИНА, составил разбор летальных случаев пациентов, умерших от осложненных форм гриппа в одном из стационаров Тульской области в период эпидемии в марте-месяце нынешнего года.

Многочисленную аудиторию «разбора полётов» составили главные внештатные специалисты по различным клиническим направлениям Тульского Минздрава, главные врачи медицинских учреждений региона, их заместители, заведующие отделениями терапевтического профиля поликлиник и стационаров, а также терапевты, патологоанатомы, судмедэксперты и узкие специалисты терапевтического профиля.

Не без пролога

Прежде чем перейти к непосредственно разбору летальных исходов, профессор А.Вёрткин озвучил священный для врачей постулат «В нашей профессии мёртвые учат живых» и в очередной раз напомнил аудитории, что клинико-анатомические конференции – самый независимый суд в медицине, дающий самые объективные оценки деятельности и квалификации врачей, переоценить практическую пользу которого не представляется возможным.

– Клинико-анатомическому разбору должны подвергаться не редкие болезни и казуистические случаи, а то, что происходит постоянно, каждый день; именно в «рутинных» клинических ситуациях следует искать ответы на все вопросы, - отметил он.

Коснулся эксперт и темы наставничества в медицине. Не секрет, что без Учителя в широком смысле этого слова врачебному делу обучиться невозможно. Но как его выбрать? По какому принципу? Профессоров и клиник много. На что обращать внимание? На регалии? Количество научных публикаций? Положение в иерархии клинического «бомонда»? У А.Вёрткина есть и на этот счёт свой рецепт, основанный на многолетнем педагогическом опыте.

– Выбирайте того учителя, который работает в «скоропомощной» клинике с прозектурой, который не боится допускать ошибки и сам учится на них вместе со всеми, клинико-анатомические конференции под председательством которого – не кара и не уличение в некомпетентности, а совместный учебный процесс для всего коллектива клиники, - высказал свою точку зрения он.

В продолжение своего выступления профессор А.Вёрткин, представитель московской терапевтической школы, формирование и становление которой произошло ещё в позапрошлом веке, рассказал коллегам о её основателе – профессоре Григории Антоновиче Захарьине, 190-летие которого медицинская общественность нашей страны будет отмечать в предстоящем году.

– Среди прочего, Захарьин уделял колоссальное внимание искусству последовательного и тщательного сбора анамнеза и осмотра больного. Исследование больного «как попало», разрозненный расспрос – недопустимы. Без этого не прийти к диагнозу. Захарьин на этом настаивал более века назад. Классик тем и определяется, что актуальность его завещания не теряет своей актуальности столетиями. Не стоит пренебрегать сбором анамнеза, ключ к диагнозу находится именно там, - подчеркнул А.Вёрткин.

«Не румяный гриб в лесу, а поганый грипп в носу»

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это острые инфекционные заболевания, возбудители которых (вирусы) проникают в организм, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистой оболочки респираторной системы, вызывая их повреждение. Статистика такова, что в РФ в осенне-весенний период регистрируется более 30 млн. случаев ОРВИ. Очевидно, что истинное количество заболевших значительно больше, поскольку многие больные по разным причинам к врачу не обращаются. Примечательно также, то по данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их осложнений составляет почти 4,5 млн. человек.

Говоря о проблеме гриппа, А.Вёрткин пояснил коллегам, что люди погибают не от самого вируса гриппа, а от его вариабельных последствий и осложнений. Кроме того, профессор заметил, что риск летального исхода существенно повышается у пациентов, вовремя не обратившихся за медицинской помощью в связи с ухудшением состояния. Резонно также полагать, что люди с ослабленным иммунитетом и наличием тех или иных хронических заболеваний в анамнезе куда больше рискуют погибнуть вследствие зловещего вируса.

– Я убеждён, что существенному снижению летальности от гриппа поспособствует обучение специалистов первичного звена – амбулаторных терапевтов и врачей общей практики – тактике ведения пациентов с гриппом и другими ОРВИ, - отметил А.Вёрткин.

Эксперт убеждён, что врачу просто необходимо учитывать эпиданамнез: в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта, не было ли в доме людей из других регионов, пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады), проживание в общежитии, воинской части и др. контакты с больными ОРВИ, наличие схожих симптомов у контактных лиц, сведения о вакцинации и пр.

Факторами риска, по словам А.Вёрткина, являются позднее обращение (начиная со вторых суток) к врачу, отсутствие стартовой противовирусной терапии, беременность, пожилой возраст, сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ, сахарный диабет, болезни почек, иммунодефицит (алкоголизм, наркомания, длительная иммобилизация пациентов, принимающие кортикостероидную терапию).

– Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки, - сказал А.Вёрткин. – А для установки диагноза «Грипп» необходимо наличие минимум двух симптомов из следующего перечня: быстрое повышение температуры тела выше 38С, гектическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С) более трех суток; озноб; головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазах; боль в мышцах, тошнота, рвота, снижение цифр АД; инъекция сосудов склер; адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, менингеальные знаки; сухой надсадный кашель; саднение по ходу трахеи, першение в горле, яркая гиперемия ротоглотки; заложенность носа, риноррея; признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появление прожилок крови в мокроте, снижение SaO2).

Лабораторный минимум при подозрении на наличие вируса гриппа у пациента включает в себя следующие исследования: клинический анализ крови (нормоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ), клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ не должно быть изменений), мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп, назальный смыв (для определения РНК вируса гриппа методом ПЦР) – при тяжелом и среднетяжелом течении гриппа и отказе от госпитализации, групповых случаях заболевания.

К обязательным инструментальным исследованиям при подозрении грипп относятся: пульсоксиметрия, цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию), Rg-графия или МСКТ придаточных пазух носа (при подозрении на синусит), ЭКГ (при наличии кардиальных симптомов).

– Консультации узких специалистов при неосложнённых формах гриппа не показаны. В таких ситуациях компетентный терапевт вполне в состоянии самостоятельно справиться, - акцентировал внимание многочисленной аудитории А.Вёрткин. – Инфекционист необходим при тяжелом/среднетяжелом течении, а также отказе больного от госпитализации и групповых случаях заболевания. При подозрении на развитие синусита или отита следует прибегнуть к помощи оториноларинголога, - заключил он.

В рамках клинико-анатомической конференции были также подняты другие актуальные вопросы. Так, обсуждая летальный исход вследствие тяжелой внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии было отмечено, что при стационарном лечении пациентов с этим диагнозом необходимо в обязательном порядке оценивать газовый состав артериальной крови, динамическая оценка больных с тяжелой дыхательной недостаточностью по респираторному индексу, подбирается режим неинвазивной или инвазивной вентиляции лёгких.

Респираторный индекс (РИ) – отношений парциального напряжения кислорода артериальной крови к фракции кислорода на вдохе – относится к международным шкалам, которые ежедневно используются в рутинной практике анестезиолога. РИ является качественным признаком для определения степени острой дыхательной недостаточности. Его снижение считается одним из главных критериев острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При этом степень нарушения оксигенирующей функции лёгких является и дифференциально-диагностическим критерием для острого повреждения лёгких (ОПЛ) и его наиболее тяжелой стадии – ОРДС.

– Респираторная поддержка в алгоритме лечения тяжелых и осложненных пневмонией форм гриппа осуществляется тремя способами: ингаляциями чистым медицинским кислородом, неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ), а также ИВЛ, - резюмировал профессор А.Вёрткин.

Провозглашается приговор…

По окончании конференции были сформулированы основные недочёты на основе рецензий историй болезни умерших пациентов:

  1. При поступлении больных в стационар формулировка диагнозов не всегда верна
  2. Отсутствие или поверхностный сбор эпидемиологического анамнеза
  3. Отсутствие выделения ведущих синдромов
  4. В ряде случаев не проводились необходимые лабораторные и инструментальные исследования в должном объёме
  5. Отсутствие консультаций инфекциониста у пациентов с высокой лихорадкой, интоксикационным синдромом в период эпидемии гриппа с отягощенным анамнезом
  6. Дежурные врачи не всегда согласовывают свои действия с заведующими отделениями, дежурной бригадой ОРИТ и дежурным администратором
  7. Недооценка тяжести пациентов, влекущая за собой госпитализацию в соматическое отделение, а не в ОРИТ

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
Креативный директор
РОО «Амбулаторный врач»,
заместитель главного редактора
журнала «Амбулаторный приём»

01.10.2018

Важно! Мы используем файлы Cookie для лучшей работы сайта. Если вы продолжите использовать сайт, мы будем считать, что вас это устраивает.