Глубокая ирония жизни заключается в полной её непредсказуемости от начала и до конца. Мы являемся свидетелями того, как эпидемическая обстановка, вызванная новой коронавирусной инфекцией в начале 2020 г., определила и продолжает определять новые нравственные ориентиры, а также формирует совершенно иную систему ценностей, модифицируя людское мировоззрение. К настоящему времени стало очевидным: стихия COVID-19 пересекла сугубо медицинский рубеж, уверенно и прочно заняв психологическую и социальную ниши в общественной жизни.
Принимая во внимание факт того, что основной поток «хроников» устремлён в первичное звено здравоохранения, общество «Амбулаторный врач» инициировало в разгар эпидемии несколько электронных научно-образовательных проектов, главной целью которых стало обучение поликлинических терапевтов и врачей общей практики надлежащему ведению пациентов с наиболее распространёнными внутренними заболеваниями и патологическими состояниями в условиях ковидной активности.
О методологии проектов, а также их практическом применении для специалистов первичного звена здравоохранения рассказал главный их автор – один из ведущих российских экспертов в области внутренней медицины, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова, руководитель общества «Амбулаторный врач» и Института амбулаторной терапии, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий Львович ВЁРТКИН.
- Аркадий Львович, как правило, на создание одного проекта уходят месяцы. Как вам удалось реализовать несколько образовательных программ в столь сжатые сроки?
- Как вы знаете, мы занимаемся образованием врачей первичного звена более 6 лет. За это время нами было проведено более 100 сессий «Амбулаторный приём» в Москве и других российских городах. Этого оказалось достаточно для того, чтобы проанализировать особенности менталитета амбулаторных врачей, акцентов в их повседневной практической деятельности, а также специфики методологии непрерывного их профессионального образования.
Именно поэтому, принимая во внимание современные формы электронных образовательных технологий, мы с 2018 г. на регулярной основе проводим вебинары и другие интерактивы, посвящённые всестороннему профессиональному развитию терапевтов поликлиник и врачей общей практики.
«Диалог терапевта и патологоанатома», «Специалист – терапевту», «Лекарства для всей семьи» – эти online-программы посмотрели десятки тысяч врачей первичного звена. Нами был наработан существенный опыт проведения электронных мероприятий не только в клиническом, но и в техническом отношении. Наша «Амбулаторная студия» оборудована по последнему слову современных технологий, позволяющих проводить вебинары в формате отнюдь не синтетических лекций, а максимально наглядно иллюстрировать все нюансы и аспекты работы современных поликлиник.
Так что не совсем верно говорить, что мы оказались полностью не готовы к «ковидному сезону» в отношении образовательных технологий. Российская Федерация вступила в «коронавирусные сражения» на 3-4 недели позже стран Запада. Мы внимательно следили за эпидемической обстановкой в мире, и уже тогда у меня сложилось чёткое понимание того, что, к сожалению, наша страна не избежит эпидемии. Было понятно, что постепенно будут вводить ограничительные меры, влекущие, в частности, невозможность проведения очных образовательных мероприятий для врачей на неопределённый срок – как в Москве, так и в других субъектах РФ. В настоящее время РОО «Амбулаторный врач» является одним из немногих в нашей стране профессиональных сообществ, целиком и полностью занимающихся надлежащей непрерывной профессиональной подготовкой врачей первичного звена здравоохранения.
Альтернативой образования в online-формате было лишь бездействие, на которое мы не имели морального права. Так что фактически мы оказались в безвыходной ситуации: довлела необходимость проведения online-программ.
- Какой интерес для врачей, на ваш взгляд, представляют эти программы с практической точки зрения?
- Образовательная концепция общества «Амбулаторный врач» максимально ориентирована на освещение сугубо практических аспектов деятельности врачей первичного звена здравоохранения.
Премьерой нашей деятельности в период самоизоляции стал проект «Амбулаторный экспресс». Основная его задача – в лаконичной и практически применимой форме сформулировать алгоритмизированный подход к пациентам на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи, направленный на максимально раннее выявление наиболее распространённых заболеваний и патологических состояний в общеврачебной практике. Необходимо понимать, что в связи с распространением новой коронавирусной инфекции остальные болезни никуда не делись. Более того, COVID-19 существенно осложняет течение всех без исключения соматических патологий в случае ненадлежащего ведения пациентов с ними.
Вместе с академиком РАН Анатолием Ивановичем Мартыновым мы провели 56 эфиров, встреченных (общее количество просмотров проекта составило почти 13 тыс. зрителей), судя по комментариям врачей в чате трансляций, с неподдельным интересом, вниманием и концентрацией. Забегая вперёд, хочу заметить, что все наши программы были положительно оценены подавляющим большинством наших зрителей.
Параллельно с «АЭ» мы организовали программу «Терапевту на заметку», посвящённую в большей степени коморбидным больным, коих в первичном звене – львиная доля. Кроме того, это почти всегда пожилые люди. Эту серию из 15 трансляций посмотрело почти 2,5 тыс. врачей. Основным в этой программе был акцент на ведение соматической патологии при коронавирусной инфекции.
Чуть позже стартовал наш проект «Клинико-анатомическая конференция». Проведение «КАК» – отнюдь не новый формат для нас. Я руковожу кафедрой, расположенной в многопрофильном столичном стационаре, почти 30 лет, и все эти годы в нашей клинике практикуется клинико-морфологический подход. Дело в том, что только аутопсия даёт ответ на вопрос о качестве ведения пациента, векторе диагностического поиска врача и т.д. Основной акцент на наших утренних больничных конференциях сделан на выступление морфологов, после чего всё это анализируется клиницистами.
Я глубоко убеждён, что вскрывать необходимо всех без исключения пациентов, а также подвергать клинико-анатомическому разбору не казуистику, как это практикуется во многих клиниках, а наиболее часто встречающиеся клинические ситуации. Только так можно научиться врачебному делу. Клинико-анатомическая конференция – это высшая форма осуществления контроля качества в лечебно-диагностическом процессе на всех этапах оказания медицинской помощи. 95% ответов на свои вопросы доктора получают при вскрытии тела умершего пациента.
Каждую сессию «Амбулаторный приём» мы начинаем с клинико-анатомической конференции, разбирая реальные летальные исходы в многопрофильном стационаре и анализируя ошибки коллег, начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи, параллельно обучая поликлинических врачей правилам формулировки и постановки клинического и патологоанатомического диагнозов. Цель таких мероприятий – отнюдь не поиск «крайнего», а полноценная и всесторонняя подготовка врачей первичного звена во избежание повторения наиболее распространённых ошибок в ведении пациентов на амбулаторном этапе.
Эта концепция легла в основу методологии проекта «Клинико-анатомическая конференция». Было проведено 34 конференции с общим количеством слушателей почти 7 тыс.
Пожалуй, центральное положение среди наших интерактивных программ занимает проект «Коронный номер: последствия COVID-19 в практике терапевта», который мы провели летом, в период спада ковидного распространения в нашей стране, после отмены большинства ограничительных мер. Ведь, несмотря на относительную стабильность коронавирусной активности, последствия COVID-19 надолго останутся со многими пациентами, перенесшими эту инфекцию. Причина проста: организм постепенно «накапливает» различные хронические заболевания, поддерживать которые в состоянии ремиссии с годами становится всё труднее, а любое инфекционное респираторное заболевание способно привести к обострению имеющейся в анамнезе патологии.
Исходя из того, что основной контингент пациентов первичного звена здравоохранения – пациенты с той или иной внутренней патологией и, нередко, коморбидными состояниями, главной целью этого проекта стало обучение поликлинических терапевтов и врачей общей практики надлежащей оценке и стратификации риска различных осложнений у пациентов в отношении COVID-19: патологии мозга, печени, почек, сердечной недостаточности, нарушениями в системе гемостаза, а также у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением.
Проект проходил в привычном для наших зрителей формате диалога терапевта и патологоанатома. Моим соведущим был заведующий кафедрой патологической анатомии нашего университета, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, профессор Олег Вадимович Зайратьянц.
Фактически всё врачебное сообщество столкнулось с новыми условиями труда и непривычной клинической картиной давно известных заболеваний на фоне коронавирусной инфекции. Нашей кафедрой был накоплен уникальный патоморфологический материал по результатам вскрытия сотен больных, умерших с подтвержденной коронавирусной инфекцией, поскольку нашей базой является многопрофильный стационар, перепрофилированный в апреле-июне 2020 г. для лечения заражённых COVID-19 пациентов.
В связи с этим и основываясь на собственной практике, мы посчитали необходимым довести до широкой медицинской общественности имеющийся клинический и морфологический опыт, а также обобщить многочисленные, в том числе вновь появляющиеся данные по лечению соматических больных в условиях коронавирусной инфекции.
Общество «Амбулаторный врач» выиграло Грант Президентских программ на создание клинико-морфологического электронного атласа «COVID-19 и его последствия», который содержит научно обоснованную и постоянно обновляемую информацию по амбулаторному ведению, реабилитации и профилактике осложнений у хронических соматических больных, страдающих от 10 групп основных заболеваний, перенесших коронавирусную инфекцию, включая коморбидных пациентов.
Ещё один наш проект – «Уроки амбулаторного мастерства». Вам прекрасно известно, в настоящее время подтверждением своей квалификации у врачей является аккредитация, пришедшая на смену сертификации. За 5 лет врач должен получить 250 баллов непрерывного медицинского образования (НМО), которые в том числе начисляются и за посещения образовательных мероприятий. Мы всегда идём навстречу нашим зрителям, понимая, что баллы НМО на сегодняшний день – чуть не главная мотивация докторов для участия в том или ином мероприятии. Это может нравиться или не нравиться, однако такова реальность, диктующая свои правила игры, которые мы обязаны соблюдать. Было решено аккредитовать проект баллами НМО (весьма утомительная бюрократическая процедура).
Что касается сути программы, то концептуальная её идея заключалась во всестороннем освещении наиболее актуальных и востребованных с практической точки зрения вопросов ведения амбулаторного приёма в первичном звене.
Основные вопросы взаимодействия морфолога и клинициста, принципы алгоритмизированного подхода к ранней диагностике наиболее распространённых заболеваний и патологических состояний в практике терапевта, показания для привлечения к лечебно-диагностическому процессу узких специалистов, эффективное и безопасное лекарственное ведение пациентов, в том числе коморбидных, исходя из гендерных, возрастных и прочих особенностей больных – всё это и многое другое было освещено в рамках семи 4-часовых эфиров, где моими соведущими были наши кафедральные сотрудники: профессора Е.А. Прохорович, М.М. Шамуилова, доценты Ю.В. Седякина и А.В. Носова, ассистенты А.Л. Кебина, А.С. Сычёва и С.С. Курджиева.
Также мы инициировали серию «В сопровождении кардиолога» цикла вебинаров «Специалист – терапевту», стартовавшего весной 2019 г. Как известно, сердечно-сосудистые заболевания – наиболее распространённая причина заболеваемости и смертности населения во всём мире. Кардиоваскулярные катастрофы давно перестали носить сугубо медицинский характер, перейдя в разряд социально значимой патологии.
Именно поэтому на протяжении последних нескольких лет одно из основных направлений проводимой реформы здравоохранения в нашей стране посвящено повышению эффективности по борьбе с болезнями сердца и сосудов. Однако всё это приобретает смысл лишь в случае должной подготовки специалистов первичного звена в области сердечно-сосудистых патологий. Ведь пациент, получивший высокотехнологичную или экстренную эндоваскулярную помощь, продолжает своё лечение в первичном звене.
В рамках этого проекта моими соведущими стали два крупных эксперта федерального уровня из Волгоградского государственного медицинского университета – профессора Сергей Владимирович Недогода и Юрий Михайлович Лопатин, вместе с которыми мы обсудили вопросы профилактики, диагностики и лечения наиболее часто встречающихся, а потому востребованных с практической точки зрения заболеваний и патологических состояний сердечно-сосудистой системы в общеврачебной практике.
Очевидно, что в период коронавирусной активности этот проект приобрёл особую актуальность, поскольку болезни сердца и сосудов являются одной из наиболее излюбленных мишеней COVID-19.
- Будет ли РОО «Амбулаторный врач» продолжать свою интерактивную деятельность, принимая во внимание такую популярность этих программ среди практических врачей?
- Tempora mutantur et nos mutantur in ilis (Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними – прим.ред.). Необходимо идти в ногу со временем, осваивать новые образовательные технологии. Но самое главное – мы существенно расширили аудиторию наших зрителей, ставших нам не чужими людьми. Что характерно, это не только врачи первичного звена, а также представители ряда узких специализаций.
Я не сомневаюсь в том, что в любой , самой сложной ситуации есть свои положительные моменты. Ковидная история помогла нам освоить виртуальное пространство.
Сообщества «Амбулаторный врач» появились во всех социальных сетях (Instagram, FB, VK , OK). На набирающем всё большую популярность портале Яндекс-дзен у нас тоже есть одноимённый аккаунт, информация на котором весьма вариабельна: актуальные проблемы современного здравоохранения, давно назревшие вопросы практической медицины, интервью с ведущими экспертами-клиницистами, история отечественной клиники внутренних болезней и др. Наш канал в YouTube ежедневно пополняется новыми видео. Группы амбулаторных врачей в мессенджерах What’sApp и Telegram набирают всё большую активность. Как я уже говорил, эпоха диктует свои правила, и мы вынуждены им следовать во избежание выпадения из реальности. Наряду с этим мы создали онлайн-школу «Амбулаторный врач», где в отличие от YouTube-канала материалы расположены не в хронологическом порядке, а объединены в тематические циклы.
В настоящее время мы проводим второй цикл «Уроков амбулаторного мастерства», концептуальная идея которого претерпела существенные изменения. Проекты «Клинико-анатомическая конференция» и «Амбулаторный экспресс» также выходят в эфир с определённой периодичностью.
Наряду с этим мы инициировали беспрецедентный проект «Амбулаторный блиц», главной целью которого является обучение врачей первичного звена максимально эффективному использованию небольшого временного отрезка (15 мин), отведённого на приём пациента: в рамках реального времени с электронным отсчётом на экране симулирован приём поликлинического терапевта с реальными амбулаторными пациентами и последующим анализом алгоритмизированного подхода к больным в общеврачебной практике.
Необходимо понимать, что доступность методов лучевой диагностики для клиницистов в настоящее высока как никогда. Это обуславливается непрерывным развитием и широким внедрением в клиническую практику лучевых методов обследования, а также оборудования, необходимого для проведения этих исследований. Ввиду модернизации системы здравоохранения в нашей стране с акцентом на первичное звено, актуальность прямого «диалога» терапевта и/или врача общей практики с лучевым диагностом возрастает с каждым днём.
Поэтому нами совместно с Научно-практическим клиническим центром диагностики и телемедицинских технологий ДЗ Москвы под грифом «впервые» был разработан научно-образовательный электронный проект «Лучевая диагностика для терапевтов», состоящий из 10 вебинаров. В рамках этого цикла преследуются две задачи: обучение врачей первичного звена правильной оценке результатов лучевых методов диагностики основных патологий в своей повседневной практике практике, а также создание перечня показаний для назначения пациентам того или иного метода лучевой диагностики
- Изначально проект «Амбулаторный приём» был задуман в качестве компенсации упразднения обучения в интернатуре, когда стало известно, что у выпускников медицинских вузов появится право на самостоятельную работу в первичном звене без предшествующей последипломной подготовки. Вот уже несколько лет как эта неоднозначная инициатива получила силу закона. Остаются ли в таком насыщенном графике online-программ РОО «Амбулаторный врач» время и место для дипломного образования?
- Главной целью обучения в медицинском вузе является формирование представления о медицине как таковой у будущего врача, его знакомство с многообразием патологий по всем клиническим направлениям, на основании чего он и должен сделать свой выбор относительно той или иной специализации. Тренд нынешнего здравоохранения – профилактика, предупреждение болезней. Поэтому главный акцент вузовского образования должен быть сделан на догоспитальной медицине, амбулаторно-поликлиническом сегменте отрасли.
К сожалению, система кафедр поликлинической терапии в нашей стране иная. Далеко не во всех поликлиниках есть профессорско-преподавательский состав, способный оказать консультативную помощь городским врачам, заниматься их образованием, проводить консилиумы, клинико-анатомические конференции и пр.
Таким образом, в сложившейся реальности, когда интернатура отменена, акцент в вузовском образовании необходимо сделать на профилактическое направление в изучении той или иной патологии.
В этой связи мы подготовили программу «Гиппократ» для студентов 4-6 курсов медицинских вузов, заключающуюся в полном курсе лекций по внутренним болезням с акцентом на амбулаторный этап оказания медицинской помощи, а также клинической фармакологии и фармакотерапии различных внутренних заболеваний и патологических состояний в общеврачебной практике. Почти ежедневно сотрудники нашей кафедры читают лекции в прямом эфире. Полагаю, что этот проект будет интересен не только студентам-медикам, но и клиническим ординаторам и врачам любого стажа практической работы, а также сотрудникам терапевтических кафедр медицинских вузов.
И ещё. Учитывая климатические, территориальные и др. особенности нашей страны, далеко не во всех населённых пунктах нашей страны доступна врачебная помощь. В ряде районов многих субъектов РФ львиная доля медицинской помощи оказывается в амбулаториях и ФАПах. Таким образом, профессиональная подготовка фельдшеров ставится во главу угла и становится залогом удовлетворительных медико-социальных показателей здоровья населения.
В этой связи мы инициировали очередной проект «Ф@П: фельдшерский приём», главная цель которого – в лаконичной и максимально практически ориентированной форме обучить алгоритмизированному подходу фельдшеров к пациентам на этапе оказания медицинской помощи в ФАПе.
Как показал и продолжает демонстрировать «Амбулаторный приём», такой подход обеспечивает максимально раннее выявление наиболее распространённых заболеваний и патологических состояний среди населения. Наряду с этим в рамках проекта «Ф@П: фельдшерский приём» будут чётко очерчены границы фельдшерской компетенции, а также дан конкретный перечень показания для привлечения врача к лечебно-диагностическому процессу.
До 40% населения России живут в сельской местности, однако эти люди ничем не провинились перед страной и, согласно Конституции РФ, а также общечеловеческой морали, имеют такое же право на медицинскую помощь, как и горожане. Не сомневаюсь: мы располагаем всеми составляющими, необходимыми для должной подготовки наших коллег-фельдшеров.
Беседу вёл
Дмитрий Кириллович ВОЛОДАРСКИЙ,
креативный директор – заместитель главного редактора
РОО «Амбулаторный врач»